Reajuste por sinistralidade: A batalha pela transparência nos planos coletivos
A nulidade de cláusulas abusivas e a aplicação do índice da ANS como medida de reequilíbrio contratual à luz do CDC.
O reajuste por sinistralidade em planos de saúde coletivos tornou-se, nos últimos anos, uma verdadeira "caixa-preta" para os beneficiários. Sob o argumento de recomposição do equilíbrio atuarial, operadoras impõem aumentos que, não raro, superam em muito a inflação e os índices oficiais, colocando em risco a manutenção de contratos essenciais para empresas e famílias. Contudo, o Judiciário tem avançado na exigência de transparência, consolidando o entendimento de que o reajuste não pode ser um ato puramente potestativo.
Diferente dos planos individuais e familiares, cujos reajustes são limitados anualmente pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, os contratos coletivos (empresariais ou por adesão) possuem maior liberdade de negociação. Essa liberdade, todavia, não é absoluta. Ela encontra limites intransponíveis no CDC, especialmente nos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e do dever de informação (art. 6º, III, CDC).
A falta de transparência e o dever de prova das operadoras
A grande polêmica reside na forma como a sinistralidade é calculada. Muitas vezes, a operadora comunica o reajuste sem apresentar os dados brutos que o justificam, como a relação detalhada entre as despesas assistenciais e a receita do grupo. Sem essa transparência, o beneficiário fica impossibilitado de conferir a veracidade do aumento, o que configura nítida abusividade.
O STJ tem reiterado que, embora a cláusula de reajuste por sinistralidade seja válida em tese, sua aplicação depende da demonstração efetiva do incremento dos custos. Em decisões recentes de janeiro de 2026, a Corte reforçou que a operadora detém o ônus de provar a base atuarial do reajuste. Na ausência de prova técnica idônea ou de transparência nos cálculos, o reajuste deve ser declarado nulo.
O "falso coletivo" e a jurisprudência do TJ/BA
Um avanço significativo tem ocorrido na proteção dos chamados "falsos coletivos", que são aqueles contratos firmados por microempresas ou núcleos familiares através de um CNPJ, mas que possuem poucas vidas e natureza nitidamente familiar. Para esses casos, a jurisprudência tem sido ainda mais protetiva.
No cenário baiano, a jurisprudência tem sido implacável com a opacidade desses cálculos. Em decisão recente, o tribunal, manteve sentença que limitou os reajustes de um plano coletivo empresarial com menos de trinta vidas aos índices da ANS. A magistrada destacou a "ausência de critérios claros e objetivos aptos a informar ao consumidor os percentuais de reajustes", reafirmando que, sem um acervo probatório que justifique o aumento imposto, a limitação ao percentual fixado pela agência reguladora é a medida de justiça necessária para restabelecer o equilíbrio contratual, senão vejamos.
AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE. PLANO COLETIVO EMPRESARIAL COM MENOS DE TRINTA VIDAS. CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO. REAJUSTES ANUAIS EM DESCONFORMIDADE COM A ANS. AUSÊNCIA DE CRITÉRIOS CLAROS E OBJETIVOS APTOS A INFORMAR AO CONSUMIDOR OS PERCENTUAIS DE REAJUSTES A SEREM APLICADOS. ABUSIVIDADE DO REAJUSTE. RECONHECIDA. AUSÊNCIA DE ACERVO PROBATÓRIO A JUSTIFICAR OS REAJUSTES IMPOSTOS. LIMITAÇÃO AO PERCENTUAL FIXADO PELA ANS PARA O PERÍODO IMPUGNADO. SENTENÇA MANTIDA EM SEUS TERMOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. MARY ANGÉLICA SANTOS COELHO Juíza Relatora (Classe: Recurso Inominado, Número do Processo: 0162137-37.2025.8.05.0001, Relator(a): MARY ANGELICA SANTOS COELHO, Publicado em: 19/12/2025)
A substituição pelo índice da ANS como solução de equidade
A tese da substituição do reajuste por sinistralidade pelo índice da ANS para planos individuais e familiares tem se mostrado a ferramenta mais eficaz para reequilibrar o contrato. Quando a operadora falha em seu dever de transparência, o Judiciário não apenas anula o aumento excessivo, mas impõe um parâmetro de mercado justo e regulado, garantindo que o consumidor não seja penalizado pela opacidade dos cálculos atuariais.
Conclusão: O papel da advocacia especializada
Enfrentar a abusividade dos reajustes por sinistralidade exige uma atuação jurídica estratégica e técnica. Não basta alegar o aumento excessivo; é preciso questionar a base de cálculo, exigir a exibição de documentos e, se necessário, requerer perícia atuarial.
Para nós, advogados que atuamos na defesa do paciente e do consumidor de saúde, o objetivo é claro: transformar a "caixa-preta" da sinistralidade em um livro aberto de transparência e justiça contratual. A consolidação dessa jurisprudência, tanto no STJ quanto no TJ/BA, é uma vitória da dignidade da pessoa humana sobre o lucro desmedido, assegurando que o acesso à saúde permaneça viável para quem mais precisa.