A crescente judicialização destinada à cobertura de terapias multidisciplinares para pessoas com TEA - Transtorno do Espectro Autista tem colocado em evidência um dos debates mais sensíveis e complexos da saúde suplementar contemporânea: a tensão entre o direito ao tratamento integral e a necessidade de preservação da racionalidade econômica e assistencial do sistema. Recentemente, o STJ consolidou o entendimento de que a limitação prévia do número de sessões terapêuticas é abusiva, especialmente quando há prescrição médica. Esse entendimento, inegavelmente relevante sob a ótica da proteção do paciente, não pode, contudo, ser interpretado de forma dissociada das demais balizas que regem o ordenamento jurídico, sob pena de se legitimar um cenário de excessos, distorções e, em casos mais graves, fraude estruturada.
A análise prática dos processos revela uma realidade que desafia a narrativa simplificada frequentemente adotada, pois não raras vezes, as cargas terapêuticas pleiteadas atingem patamares de 40 horas semanais ou mais, o que suscita um questionamento elementar, porém indispensável se: “é plausível, sob qualquer perspectiva clínica ou mesmo humana, que uma criança permaneça esse volume de tempo inserida em ambiente exclusivamente terapêutico?”. A resposta, à luz da literatura especializada e da experiência interdisciplinar, é negativa. O desenvolvimento infantil exige muito mais do que intervenção clínica intensiva: pressupõe convivência familiar, socialização, vivência escolar e experiências lúdicas. A clínica não pode substituir a vida.
Nesse contexto, impõe-se resgatar a lógica fundamental do dever de cuidado, que não se inicia, evidentemente, na clínica, e sim na própria estrutura social: a família ocupa o primeiro e mais relevante papel, seguida pela sociedade e, apenas subsidiariamente, pelo Estado, nos termos do art. 227 da CF/88, sendo a Saúde Suplementar serviço facultativo e privativo de proteção à saúde. A inversão dessa lógica, com a transferência integral da responsabilidade terapêutica para o ambiente clínico privado, não apenas distorce o modelo assistencial, como também compromete a própria eficácia do tratamento.
Outro aspecto que merece especial atenção diz respeito à materialidade das cobranças judicializadas. Em parcela significativa dos casos, constatou-se que os valores apresentados não decorrem de efetivo desembolso por parte dos beneficiários, mas sim de declarações unilaterais de débito emitidas por clínicas e mitigadas nos próprios autos. Tratam-se, em boa parte, de prováveis construções artificiais de crédito, desprovidas de lastro financeiro concreto, na qual inexistem comprovantes de pagamento, circulação de recursos ou prejuízo patrimonial efetivo. Ainda assim, tais valores são levados ao Judiciário como se danos consumados fossem, muitas vezes alcançando cifras expressivas. Esse fenômeno fragiliza a própria noção de indenização e desvirtua a função reparatória, e o pior, gera questionamentos naturais sobre a própria ética e lisura adotadas no tratamento, bem como sobre o efetivo comprometimento na busca da melhora clínica do paciente.
É nesse cenário que ganha relevo a aplicação do princípio do duty to mitigate the loss, amplamente reconhecido pela doutrina e progressivamente incorporado pela jurisprudência brasileira. Tal princípio impõe ao credor o dever de agir de forma diligente para evitar a ampliação desnecessária do próprio prejuízo. No âmbito das terapias para TEA, isso significa que o autor da ação não pode simplesmente aderir, de forma passiva, a protocolos intensivos, padronizados e potencialmente excessivos, tampouco acumular supostas dívidas sem qualquer questionamento. A inércia diante de cobranças desproporcionais rompe a lógica da boa-fé objetiva e compromete o nexo causal indispensável à responsabilização.
Paralelamente, o crescimento exponencial desse mercado tem revelado indícios preocupantes da existência de um modelo de atuação que ultrapassa os limites da regularidade. A proliferação de clínicas, associada à padronização de terapias intensivas e à elevação significativa dos valores faturados, aponta para a formação de um ambiente propício a distorções relevantes. Não se trata de generalizar ou deslegitimar a importância das intervenções terapêuticas que são, sem dúvida, essenciais, mas de reconhecer que há, em determinados contextos, sinais consistentes de faturamento inflado, prescrição dissociada da necessidade individualizada e até mesmo cobrança por serviços não efetivamente prestados.
Nesse cenário, as operadoras de planos de saúde ocupam uma posição frequentemente incompreendida. Longe de atuarem como antagonistas do tratamento, são, na realidade, pilares fundamentais para viabilização do acesso à saúde. Contudo, também lhes incumbe o dever de zelar pela sustentabilidade do sistema, garantindo que os recursos sejam alocados de forma adequada e que práticas abusivas sejam coibidas. A omissão diante de distorções não compromete apenas o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, mas afeta diretamente toda a coletividade de beneficiários, que depende da manutenção desse equilíbrio para continuidade da cobertura assistencial.
O desafio que se impõe, portanto, não é a negação do direito ao tratamento, mas a sua qualificação. É preciso afastar a falsa dicotomia entre limitação abusiva e liberdade irrestrita, reconhecendo que o verdadeiro caminho reside na conjugação entre evidência científica, individualização terapêutica, boa-fé nas relações jurídicas e responsabilidade compartilhada entre todos os atores envolvidos. A proteção da pessoa com TEA não se fortalece com excessos, tampouco com distorções da realidade fática, mas com um modelo de cuidado que seja, ao mesmo tempo, humano, técnico e sustentável.
Em última análise, a maturidade do sistema jurídico dependerá da capacidade de enfrentar esse debate com profundidade e coragem, reconhecendo que nem toda demanda é legítima em sua extensão e que a defesa do vulnerável não pode servir de escudo para práticas que, sob o pretexto de cuidado, fragilizam o próprio sistema que se propõem a sustentar.