Os planos de saúde falsos coletivos e a recente decisão do STJ

O Falso coletivo são contratos formalmente classificados como planos coletivos empresariais - frequentemente contratados via MEI ou microempresas - mas que na prática cobrem apenas um núcleo familiar. Como os planos coletivos não têm reajuste controlado pela ANS, as operadoras utilizavam essa estrutura para aplicar aumentos muito superiores ao teto regulatório.

Entre 2021 e 2025, contratos coletivos empresariais acumularam reajuste médio de 90% nas mensalidades, contra 32% que seriam autorizados pela ANS para planos individuais no mesmo período.

O STJ consolidou o entendimento de que, caracterizado o "falso coletivo", aplicam-se as regras cogentes da lei 9.656/98 destinadas aos planos individuais. Contratos coletivos atípicos podem ser excepcionalmente equiparados a planos individuais ou familiares para fins de aplicação dos critérios de reajuste da ANS.

Decisões paradigmáticas

A jurisprudência não exige número mágico de beneficiários. O que se analisa é a substância do negócio jurídico - a real natureza econômica e social do contrato, ou seja: Número reduzido de beneficiários do mesmo núcleo familiar; Ausência de mutualidade e diluição de riscos inerentes aos contratos empresariais autênticos; Contratação via MEI ou microempresa sem empregados, exclusivamente para beneficiar familiares; Aplicação unilateral de reajustes por sinistralidade e VCMH sem comprovação atuarial idônea e transparente.

Esta decisão traz consequencias benéficas ao consumidor já que os reajustes são substituídos pelos índices anuais fixados pela ANS para planos individuais e familiares. Em 2025, o teto foi de 6,06% equanto que os planos coletivos chegaram a aplicar, no mesmo período, aumentos superiores a 90% acumulados.

Os valores pagos a maior são devolvidos de forma simples (sem dobro, na ausência de má-fé comprovada), respeitada a prescrição trienal fixada no art. 206, §3º, IV, do CC, consolidada nos Temas repetitivos 610 do STJ.

Na prática, o beneficiário pode recuperar os valores correspondentes aos três anos anteriores ao ajuizamento da ação, o que, em casos de reajustes acumulados por vários anos, pode representar quantias expressivas.

Firmou-se entendimento de que não é necessária a produção de prova pericial, o que nos dá liberdade para ingressar com ação na Justiça Comum ou no Juizado Especial, uma vez que a controvérsia é jurídica (validade das cláusulas), não técnica, dispensando a produção de prova pericial atuarial. O ônus de comprovar a necessidade do reajuste é da operadora (art. 373, II, CPC).