A relação entre operadoras de plano de saúde e seus beneficiários pressupõe transparência. Quando um prestador de serviço é excluído da rede credenciada, a lei 9.656/1998 impõe à operadora o dever de comunicar individualmente o consumidor com pelo menos 30 dias de antecedência, garantindo a substituição por prestador equivalente. Descumprir essa regra gera consequências concretas, como demonstra recente sentença proferida pela 26ª vara Cível da Capital, em Pernambuco.
No caso analisado, uma beneficiária foi diagnosticada com catarata, presbiopia e astigmatismo corneal, tendo seu médico prescrito procedimento cirúrgico de facoemulsificação assistida com laser de femtossegundos e implante de lentes intraoculares. Ao tentar agendar a cirurgia no hospital onde sempre foi atendida, descobriu que o estabelecimento havia sido descredenciado pela operadora, sem qualquer comunicação prévia. Para agravar a situação, o hospital continuava listado como credenciado no aplicativo oficial da operadora.
O dever de informação no descredenciamento
O art. 17 da lei 9.656/1998 é expresso ao condicionar a substituição de prestadores credenciados à comunicação aos consumidores com 30 dias de antecedência e à oferta de prestador equivalente. Trata-se de norma cogente que tutela a legítima expectativa do beneficiário quanto à manutenção da rede assistencial contratada.
Nesse sentido, o STJ, no REsp 1.823.072/RJ, já assentou que o dever de informação imputado à operadora exige a comunicação prévia e individualizada dos consumidores acerca do descredenciamento de profissionais e estabelecimentos. Não basta, portanto, a mera publicação em site ou a atualização tardia de aplicativos: a comunicação deve ser direta, pessoal e tempestiva.
No caso em análise, a operadora não juntou aos autos qualquer notificação, mensagem, correio eletrônico ou outro meio que evidenciasse ter cientificado a segurada sobre a alteração na rede credenciada. Pelo contrário, a beneficiária comprovou que o hospital descredenciado ainda figurava como integrante da rede no aplicativo oficial da operadora ao tempo dos fatos, revelando omissão dupla: a falta de comunicação e a desatualização dos canais de informação ao consumidor.
Solidariedade na cadeia de fornecimento e subsistência da obrigação
Um aspecto relevante da decisão diz respeito à responsabilidade solidária. A ação foi ajuizada contra a administradora de benefícios e a operadora do plano de saúde, que arguiram, respectivamente, ilegitimidade passiva e perda do objeto da ação, pois a beneficiária havia migrado para outra operadora no curso do processo.
O magistrado afastou ambas as preliminares. Quanto à legitimidade, aplicou os arts. 14 e 18 do CDC, reconhecendo que todos os integrantes da cadeia de fornecimento do serviço respondem solidariamente perante o consumidor. Administradora e operadora integram a mesma cadeia, de modo que eventuais discussões sobre distribuição interna de responsabilidades devem ser travadas em ação própria.
Quanto à subsistência do objeto, a sentença reforçou que a negativa de cobertura e o pedido de tutela de urgência foram anteriores à migração contratual. A obrigação nasceu quando o contrato estava vigente e a beneficiária adimplente, tratando-se de cumprimento tardio de obrigação já exigível. Admitir a tese das rés significaria premiá-las por sua própria torpeza, o que o direito não tolera.
Cobertura da cirurgia, lentes e laser femtossegundos
A sentença enfrentou separadamente cada componente do pedido. A facoemulsificação, por constar do Rol da ANS (Anexo I da RN 465/21), teve cobertura reconhecida sem maiores controvérsias.
Quanto às lentes intraoculares, o juízo reconheceu que a indicação do material é prerrogativa exclusiva do médico assistente, nos termos do art. 7º, inciso I, da RN 424/17 da ANS. O produto prescrito possuía registro válido na Anvisa, atendendo ao inciso II do mesmo dispositivo. A cobertura foi deferida, ressalvada a limitação ao valor da Tabela SIMPRO ou, na sua ausência, ao valor da nota fiscal de aquisição junto ao fabricante, para evitar a incorporação de margens comerciais indevidas.
Em relação ao laser femtossegundos, o art. 12 da RN 465/21 prevê que procedimentos realizados por laser somente terão cobertura obrigatória quando assim especificados no Anexo I do Rol. Como nenhuma das partes juntou as condições gerais do contrato e a defesa não impugnou especificamente esse pedido - não demonstrando a existência de cláusula excludente, ônus que lhe competia nos termos do art. 373, inciso II, do CPC -, o juízo acolheu a pretensão de cobertura também para o laser.
Dano moral configurado
A sentença reconheceu, ainda, o dano moral in re ipsa. A conduta das rés, ao negar cobertura sem prévia comunicação do descredenciamento, gerou angústia, insegurança e sofrimento à beneficiária, retardando o acesso a procedimento cirúrgico de que necessitava. O valor da indenização foi arbitrado em R$ 7.000,00, com correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento e juros de mora pela Taxa SELIC desde a citação.
O que extrair dessa decisão
A decisão reafirma um pilar fundamental do direito à saúde suplementar: a operadora que altera sua rede credenciada sem comunicar individualmente o consumidor assume o risco integral dessa omissão. A obrigação de custear o atendimento no prestador excluído subsiste mesmo após o encerramento do vínculo contratual, quando a negativa ocorreu durante a vigência do plano.
Para o beneficiário que se depara com uma situação semelhante, é essencial documentar a recusa, registrar que o prestador ainda constava nos canais oficiais da operadora e buscar orientação jurídica especializada. A jurisprudência pernambucana e a do STJ convergem no sentido de que a transparência não é faculdade da operadora, mas obrigação legal inafastável.
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Lei nº 9.656/1998, art. 17 (comunicação prévia de descredenciamento);
RN nº 465/2021 da ANS, art. 12 e Anexo I (rol de procedimentos e técnicas por laser);
RN nº 424/2017 da ANS, art. 7º, incisos I e II (cobertura de OPME);
CDC, arts. 14 e 18 (responsabilidade solidária dos fornecedores);
CPC, art. 336 (princípio da eventualidade) e art. 373, inc. II (ônus da prova);
STJ, REsp 1.823.072/RJ (dever de comunicação individualizada no descredenciamento).