O ministro Luis Felipe Salomão, do STJ, anulou acórdão que obrigava operadora de saúde a custear medicamento fora das diretrizes de utilização do rol da ANS, de caráter meramente experimental; a operadora também havia sido condenada em danos morais.
A autora da ação de obrigação de fazer narrou que foi diagnosticada com esclerose múltipla recorrente-remitente, razão pela qual foi prescrito tratamento com uso do medicamento Ocrelizumab, a ser aplicado por sistema de infusão em regime de internação hospitalar, por período de seis em seis meses, mas a operadora do plano de saúde negou autorização ao tratamento.
Por sua vez, a operadora narrou que o medicamento coberto pelo rol da ANS é outro, e que não há falar em danos morais na medida em que a negativa da cobertura se deu por cumprimento do contrato. Em 1º grau, foi determinada a cobertura do medicamento e, na apelação, o TJ/SP fixou danos morais à consumidora.
Na análise do recurso, Salomão apontou que o juízo de 1º instância “não se dignou a instruir o processo para dirimir a questão técnica acerca da exclusão legal, nos moldes do rol da ANS e da legislação especial de regência, se valendo do relatório do próprio médico assistente da parte autora – como se fora perito regularmente nomeado pelo juízo –, para considerar que, no caso concreto, deve ter cobertura contratual”.
S. Exa. destacou ainda que o entendimento segundo o qual, havendo indicação do médico assistente não prevalece a negativa da cobertura, além de “temerário” em muitos casos “é, em linha de princípio, incompatível com o contraditório, a ampla defesa e com a natural imparcialidade que se espera e legitima a magistratura”.
Dessa forma, o relator deu parcial provimento ao recurso especial da operadora para anular o acórdão recorrido e a sentença para que seja apurado concretamente, à luz do rol da ANS e de preceitos de Saúde Baseada em Evidências e do rol da ANS vigente por ocasião dos fatos, se o medicamento tem cobertura da autarquia e se é efetivamente imprescindível, determinando requerimento de nota técnica, bem como expedição de ofício à ANS para esclarecimentos necessários.
O escritório Rueda & Rueda Advogados representa a operadora de saúde, por meio da atuação do advogado Pedro Henrique Garcia Ayrolla Molina Simon.
- Processo: AREsp 1.719.373
Veja a decisão.
__________