De acordo com os autos, após apresentar sintomas do novo coronavírus, o paciente solicitou ao convênio médico autorização e cobertura para a internação hospitalar em caráter de urgência, conforme prescrição médica, mas o pedido foi negado. A empresa alega que a internação solicitada era impertinente em um primeiro momento, pois o autor não apresentava os principais sintomas da doença.
Para a desembargadora Christine Santini, relatora, existindo expressa recomendação médica para a internação hospitalar, não compete à operadora analisar o quadro clínico do autor.
“É pacífico o entendimento de que compete ao médico, e não à operadora, prescrever o melhor tratamento ao paciente, competindo à operadora, tão-somente, estabelecer quais as doenças com cobertura contratual, e não ditar, segundo o seu julgamento, quais os beneficiários se enquadram no seu critério de gravidade e apto a internação hospitalar e quais seriam suficiente a mera permanência em isolamento no domicílio”, pontuou a relatora.
“Diferente do que defende a ré, não se exige a confirmação de ser caso de covid-19 para autorizar a internação médica, tendo em vista que, na hipótese, o médico explanou os motivos do tratamento e, ainda, analisando a situação no atual contexto da pandemia, com ausência de testes suficientes e demora excessiva nos resultados, e as características da doença, de modo que a espera do resultado do teste acarreta grave risco de vida ao beneficiário.”
Participaram do julgamento os desembargadores Claudio Godoy e Augusto Rezende.
- Processo: 1019107-12.2020.8.26.0002
Informações: TJ/SP.
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