A 2ª seção do STJ definiu nesta quarta-feira, 13, que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica. Para o colegiado, a reparação é parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida.
Por unanimidade, a seção ainda fixou que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais, e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico-assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Afetação
Na decisão de afetação dos casos, o relator dos recursos, ministro Villas Bôas Cueva, destacou que existe um número expressivo de processos que tratam do mesmo tema, nos quais se discute, sobretudo, se a cirurgia plástica pós-bariátrica tem finalidade reparadora ou meramente estética.
O relator lembrou que, inclusive, os Tribunais de Justiça de São Paulo e do Rio de Janeiro já aprovaram súmulas sobre o assunto.
Segundo o ministro, apesar de o STJ já ter se manifestado sobre a controvérsia – entendendo, em geral, que a cirurgia plástica não possui caráter meramente estético –, ainda existem decisões divergentes nas instâncias ordinárias, o que recomenda que o Tribunal firme o precedente qualificado sobre o assunto.
Cobertura obrigatória
O ministro Villas Bôas Cueva, proferiu voto no sentido de que havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário.
Ainda, o relator acatou complemento da ministra Nancy à tese proposta.
Diante disso, foram fixadas as seguintes teses:
i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida.
ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica formada para dirimir a divergência técnico-assistencial. A junta médica deverá ser custeada pelo plano de saúde e deverá ser composta por um médico indicado pelo beneficiário, um médico indicado pela operadora de plano de saúde e um terceiro médico indicado pelas partes.
Nos casos concretos, negou provimento aos recursos especiais.
- Processos: REsp 1.870.834 e REsp 1.872.321