Beneficiário internado em clínica psiquiátrica não credenciada não terá custeio integral pelo plano de saúde. Para o juiz de Direito Carlos Eugênio de Castro Montenegro, da 5ª vara Cível de Recife/PE, o pagamento apenas se justificaria pela ausência de hospitais habilitados para realização do tratamento na rede credenciada.
O beneficiário alegou que, diante de quadro grave de transtorno afetivo bipolar com sintomas psicóticos, precisou ser internado com urgência em clínica não credenciada ao plano. Também relatou que, ao ser notificada para custear o tratamento, a operadora permaneceu inerte, sem apresentar resposta ou negativa formal. Assim, o paciente recorreu à Justiça pleiteando o custeio do tratamento e indenização por danos morais.
Em defesa, o plano de saúde alegou que o contrato do beneficiário é antigo, não prevendo cobertura para o tratamento. Argumentou, ainda, que havia clínicas credenciadas disponíveis para a internação, sendo que o reembolso, nesse caso, deveria respeitar os limites contratuais.
Ao analisar o caso, o magistrado reconheceu que a operadora comprovou a existência de estabelecimentos credenciados capazes de atender o paciente, de forma que o reembolso deve ser feito nos limites do contrato firmado entre as partes.
“A responsabilidade pelo custeio integral da internação pelo plano de saúde apenas se justifica quando não há rede credenciada habilitada para o tratamento necessário ao beneficiário (...) Nesse caso, remanesce o dever de reembolso por parte da operadora de saúde ré nos limites do contrato, nos termos da tabela de referência.”
Além disso, negou a falha na prestação de serviço pela seguradora, afastando a configuração de danos morais.
“A responsabilidade por danos morais depende da comprovação de conduta ilícita, nexo causal e dano. No caso concreto, não há elementos que demonstrem qualquer falha na prestação do serviço pela parte ré. A existência de rede credenciada e a ausência de negativa expressa de cobertura afastam a configuração de ato ilícito, sendo incabível a reparação pretendida”, concluiu.
Os advogados Thiago Pessoa, Izabelle Vasconcelos e Maresa Chaves, do escritório Queiroz Cavalcanti Advocacia, patrocinaram a seguradora na causa.
- Processo: 0086772-89.2024.8.17.2001
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