A juíza de Direito Ana Laura Correa Rodrigues, da 3ª vara Cível do Foro Central de São Paulo, anulou reajustes aplicados a um plano de saúde coletivo empresarial e determinou que as mensalidades sejam recalculadas pelos índices da ANS destinados aos planos individuais e familiares. A magistrada concluiu que, embora perícia tenha confirmado a coerência matemática dos cálculos, a operadora não comprovou de forma transparente e auditável os dados atuariais que fundamentaram os aumentos, especialmente aqueles relacionados à sinistralidade.
O contrato foi firmado em março de 2021, inicialmente para três beneficiários e, posteriormente, ampliado para quatro pessoas do mesmo núcleo familiar.
Segundo a ação, a mensalidade, inicialmente fixada em R$ 1.985,83, chegou a R$ 6.299,47 em março de 2025, após sucessivos reajustes, representando aumento acumulado de 217,22%.
A contratante alegou que os percentuais foram definidos a partir de critérios genéricos, como variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) e sinistralidade, sem demonstração dos dados utilizados para justificar os aumentos.
A operadora, por sua vez, sustentou que o contrato era coletivo empresarial e que os reajustes estavam previstos nas condições gerais da apólice e autorizados pela ANS. Também afirmou que os percentuais foram calculados de acordo com fatores como VCMH, sinistralidade e mudança de faixa etária.
Ao analisar o caso, a magistrada reconheceu que o contrato era formalmente coletivo empresarial. Ressaltou, porém, que o plano abrangia apenas quatro pessoas do mesmo núcleo familiar.
Para a juíza, essa característica reduz a possibilidade de negociação das cláusulas econômicas e aproxima a relação dos chamados contratos de "falso coletivo".
A sentença destacou que isso não implica aplicação automática das regras dos planos individuais. No entanto, exige maior rigor quanto aos deveres de transparência, informação e demonstração dos critérios utilizados para estabelecer os reajustes.
Nesse sentido, a magistrada aplicou as normas do CDC e considerou que cabia à operadora apresentar informações claras e detalhadas sobre os elementos responsáveis pela formação do preço e pelos aumentos das mensalidades.
Perícia
Durante a instrução, foi realizada perícia atuarial. A especialista recalculou os índices de sinistralidade e VCMH e concluiu que os resultados eram semelhantes aos apresentados pela operadora.
A juíza, contudo, considerou que a conclusão pericial não solucionava a questão central discutida no processo.
Segundo a sentença, a perícia verificou a correção matemática dos cálculos a partir das informações fornecidas pela própria operadora, mas não realizou auditoria dos documentos que deram origem a esses dados.
Não houve, por exemplo, exame individualizado dos eventos assistenciais, documentos geradores dos sinistros, registros de utilização dos serviços ou comprovantes das despesas médicas que permitissem verificar de forma independente os números apresentados.
“A correção matemática de determinado cálculo não comprova, por si só, a autenticidade das premissas fáticas utilizadas para sua elaboração.”
A magistrada ressaltou que a prova pericial não vincula o julgador e deve ser analisada em conjunto com os demais elementos do processo.
Sinistralidade
Outro ponto considerado foi a alteração da chamada sinistralidade-meta, parâmetro utilizado para definir reajustes técnicos em contratos coletivos.
De acordo com a decisão, as condições gerais do plano estabeleciam originalmente percentual de 65%. Nos anos seguintes, porém, a operadora passou a utilizar outros patamares, chegando a 75% em 2023 e 2024 e a 74% em 2025.
A própria perita informou não ter encontrado justificativa para o aumento da sinistralidade-meta.
Para a juíza, cabia à operadora apresentar os documentos que justificassem tecnicamente a alteração, uma vez que as informações sobre formação da carteira e critérios atuariais estavam sob seu controle.
A sentença concluiu que, apesar de a perícia ter validado a coerência matemática dos cálculos, permaneceu sem comprovação a origem dos parâmetros utilizados para chegar aos percentuais de reajuste.
“Se não se sabe por quais motivos a meta contratual de 65% foi substituída por patamares substancialmente superiores, não há como concluir que o reajuste resultante decorreu de metodologia adequadamente comprovada e compatível com os deveres de informação impostos pela legislação consumerista.”
Diante da ausência de documentação considerada suficiente para demonstrar os pressupostos técnicos dos aumentos, a juíza declarou nulas as cláusulas que permitiam reajustes superiores aos índices estabelecidos pela ANS para planos individuais e familiares.
A operadora deverá recalcular as mensalidades segundo esses percentuais e restituir, de forma simples, os valores pagos em excesso, observada a prescrição de três anos.
O escritório Firozshaw Advogados patrocina a causa.
- Processo: 1039754-49.2025.8.26.0100
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