A dor do consumidor e o dilema do reembolso
Quando o beneficiário contrata um plano de saúde ou odontológico, espera estar protegido. Mas, na prática, muitos se deparam com despesas inesperadas, principalmente ao buscar atendimento fora da rede credenciada. A negativa ou o reembolso irrisório geram revolta e insegurança. Este artigo traz um guia completo e fundamentado para esclarecer os direitos do consumidor e as possibilidades reais de reembolso integral ou parcial.
1. Primeira etapa: O que diz o contrato?
Antes de qualquer pedido de reembolso, é essencial:
- Ler atentamente o contrato do plano de saúde/odontológico;
- Verificar se há previsão de reembolso e quais procedimentos estão incluídos;
- Confirmar se o plano é com ou sem livre escolha de prestadores;
- Solicitar à operadora a tabela de reembolso atualizada. A falta de transparência é, por si, uma infração ao CDC.
2. Situações em que o reembolso é direito garantido
a) Urgência e emergência
Conforme a lei 9.656/98 (art. 12, VI, d), se não houver atendimento imediato na rede credenciada, o consumidor pode ser atendido fora da rede e ter reembolso integral do valor pago.
b) Ausência de profissionais ou estrutura na rede credenciada
A RN 259 da ANS define prazos máximos de atendimento. Se não houver:
- Especialista na cidade;
- Consulta ou procedimento dentro do prazo legal;
- Atendimento compatível com a urgência.
É possível exigir reembolso integral. Para isso, o consumidor deve:
- Registrar tentativas de agendamento (protocolo, gravação);
- Imprimir listas desatualizadas ou mostrar indisponibilidade real.
c) Livre escolha e contratos com cláusula específica
Planos com livre escolha prevêem reembolso, mas as operadoras limitam o valor a uma “tabela interna”. A jurisprudência entende que:
- Tabelas não podem ser secretas ou desproporcionais
- A diferença entre o valor pago e reembolsado pode ser contestada
- A ANS exige transparência na forma de cálculo do reembolso
3. Documentos necessários para solicitar reembolso
- Nota fiscal com CPF do paciente;
- Relatório detalhado do procedimento, assinado pelo profissional;
- Pedido médico com CID (quando aplicável);
- Documento do profissional (CRM/CRO e CNES quando houver);
- Comprovante de pagamento.
Obs.: exigências abusivas como fatura do cartão de crédito ou dados bancários extensivos podem ser denunciadas.
4. As 5 negativas de reembolso mais comuns
1. Atendimento fora da rede credenciada
Justificativa: “O profissional não faz parte da rede.” Solução: Se não havia opção dentro da rede ou era urgência, o reembolso deve ser integral.
2. Reembolso irrelevante com base na tabela interna
Justificativa: “Reembolso conforme tabela do plano.” Solução: A tabela deve ser clara, objetiva e parte do contrato. Se não for, a cláusula pode ser considerada abusiva (CDC, art. 46).
3. Documentação incompleta
Justificativa: “Faltam relatórios ou documentos.” Solução: Nota fiscal e laudo médico são suficientes. Exigências excessivas são contestáveis judicialmente.
4. Procedimento classificado como estético (Odontologia)
Justificativa: “Tratamento estético não está no rol da ANS.” Solução: Se houver função terapêutica, o reembolso é exigível. Ex: implantes, coroas, lentes com função mastigatória.
5. Negação por técnicas ou materiais modernos
Justificativa: “Cobrimos a técnica tradicional, não a moderna.” Solução: O profissional define o tratamento. A negativa é abusiva se comprometer a segurança ou a eficácia terapêutica.
5. Procedimentos Mais Reembolsados e Riscos de Negativa
- Implante dentário com coroas de porcelana;
- Cirurgia de urgência (apendicite, ortopedia);
- Exames de imagem em rede não credenciada (ressonância, tomografia);
- Consultas com especialistas de referência (fora da rede);
- Terapias e tratamentos complementares (fonoaudiologia, fisioterapia).
6. O que fazer em caso de negativa
- Solicitar negativa formal e por escrito;
- Reunir toda a documentação;
- Reclamar junto à ANS;
- Buscar um advogado especializado.
Possível pleito judicial:
- Reembolso integral + juros e correção
- Danos morais em caso de negativa abusiva
7. Procedimentos com maior volume de reembolso solicitado
- Consultas com especialistas fora da rede;
- Exames de imagem (tomografia, ressonância);
- Cirurgias de urgência/emergência fora da rede;
- Implantes dentários e próteses de porcelana;
- Lentes de contato dentais e coroas;
- Exames laboratoriais não credenciados;
- Fonoaudiologia, fisioterapia e terapias complementares;
- Terapias para autismo (psiquiatria infantil);
- Exames e tratamentos multidisciplinares;
- Consultas e procedimentos de livre escolha.
O reembolso é um direito, não um favor
O plano de saúde ou odontológico não pode se tornar um obstáculo. O reembolso é parte da segurança contratada e deve ser transparente, proporcional e acessível. Com apoio jurídico, é possível não apenas garantir esse direito, mas transformar a relação com a operadora em algo mais justo e respeitoso.
Consulte um advogado especializado e não aceite negativas injustas.