Nas últimas semanas, diversos pacientes beneficiários de planos de saúde vinculados à operadora NotreDame Intermédica/Hapvida foram surpreendidos com o cancelamento de cirurgias previamente agendadas para realização do procedimento de ESD - Dissecção Endoscópica da Submucosa no Hospital Salvalus, em São Paulo.
O hospital, que integrava a rede credenciada da operadora, suspendeu unilateralmente a realização do ESD, sob alegação de que o procedimento não integra o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Como consequência, beneficiários com laudos médicos e autorizações já emitidas pelo próprio plano passaram a enfrentar impasses e negativas quanto à realização do procedimento, mesmo diante da urgência e especificidade clínica do caso.
O que é a ESD e por que o procedimento é essencial?
O ESD é uma técnica moderna e menos invasiva para retirada de lesões planas ou mais extensas no trato gastrointestinal, especialmente indicadas em casos de suspeita de malignidade ou impossibilidade técnica de remoção por métodos tradicionais, como a mucosectomia.
Embora o procedimento ainda não esteja incluído no rol da ANS, é pacífico na jurisprudência que a ausência no rol não pode ser utilizada pelo plano como motivo para negativa, quando houver indicação médica expressa de que o ESD é a única técnica adequada para o tratamento do paciente.
Além disso, muitos beneficiários obtiveram inclusive autorizações expressas do plano para a realização, restando o procedimento inviabilizado pelo hospital credenciado, que se recusa a agendar ou realizar o ESD, alegando mudanças internas de protocolo.
O impacto jurídico da suspensão pelo hospital
A suspensão do procedimento pelo Salvalus cria um cenário crítico: os pacientes permanecem em risco, sem alternativa na rede credenciada e sem orientação clara da operadora, que até o momento não apresenta solução ou indicação de outros hospitais ou prestadores aptos a realizar o ESD.
Esse quadro viola o princípio da continuidade do tratamento e o próprio direito fundamental à saúde, assegurado pela CF/88 e pelo CDC. O paciente não pode ser prejudicado por mudanças administrativas entre operadora e prestador hospitalar, sobretudo quando já havia indicação médica formal e autorização para o procedimento.
O que a Justiça tem decidido?
O Poder Judiciário tem sido firme em assegurar aos beneficiários o direito ao ESD. Diversas decisões recentes têm garantido, por meio de tutela de urgência (liminar), que o plano de saúde custeie integralmente o procedimento, mesmo fora da rede credenciada, diante da omissão da operadora em indicar prestadores aptos.
Quando o plano insiste em descumprir a decisão judicial, os tribunais têm autorizado o bloqueio de valores diretamente da conta da operadora para custear o tratamento de forma particular, preservando a saúde e a vida do paciente.
Direitos dos beneficiários e caminhos legais
Beneficiários que enfrentam essa situação têm o direito de:
- Exigir judicialmente a realização do ESD custeado pelo plano, com base em laudo médico que justifique a técnica como única ou mais adequada;
- Pleitear liminar para que o plano indique imediatamente um prestador capacitado ou autorize a realização na rede particular;
- Em caso de descumprimento, requerer o bloqueio de valores do plano para custeio direto do procedimento;
- Buscar indenização por danos morais diante da negativa abusiva e dos riscos causados pelo atraso no tratamento.
Conclusão
A suspensão da realização do ESD pelo Hospital Salvalus, sem que os planos de saúde apresentem alternativas viáveis, fere direitos fundamentais dos pacientes e caracteriza prática abusiva. O caminho jurídico tem se mostrado eficaz para assegurar o direito ao tratamento necessário, especialmente em situações de urgência e risco potencial à saúde do beneficiário.
Os consumidores afetados devem buscar orientação jurídica especializada para proteger seus direitos e garantir o acesso ao procedimento prescrito pelo médico assistente.