O contrato de plano de saúde é regido não apenas por cláusulas contratuais, mas também por princípios fundamentais como o direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana. Dentre os diversos temas recorrentes nos litígios envolvendo operadoras de saúde, destaca-se a discussão sobre a exigência do prazo de carência em situações de urgência e emergência.
Apesar da legislação ser clara em garantir cobertura mínima nestes casos, operadoras insistem em negar procedimentos amparadas em cláusulas contratuais - o que tem sido reiteradamente rechaçado pelo Judiciário.
Nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c”, da lei 9.656/1998, os planos de saúde devem garantir atendimento nos casos de urgência e emergência após 24 horas da assinatura do contrato. Cláusulas que imponham carência maior para esse tipo de atendimento são consideradas abusivas, conforme o art. 51, §1º, II e III do CDC.
O entendimento majoritário do Judiciário de que:
- O prazo de carência não pode se sobrepor ao atendimento em casos de urgência e emergência.
- Negativas com base em CPT ou carência, quando há risco à vida, configuram conduta abusiva.
- Há direito à indenização por danos morais em razão da violação do dever de boa-fé e da dignidade da pessoa humana.
O STJ, em diversos julgados, já se posicionou nesse mesmo sentido, entendendo que o descumprimento do dever de cobertura em situações críticas atenta contra os princípios fundamentais do ordenamento jurídico.
Não podemos deixar de mencionar a súmula 597 do STJ, a qual dispõe que: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
Há de observar a abrangência de segmentação contratada, se é ambulatorial ou hospitalar. Sendo ambulatorial, o beneficiário somente faz jus a doze horas de atendimento ambulatorial em virtude do plano contratado não ter cobertura para internação. Contudo, se a segmentação contratada for hospitalar, após as doze horas de atendimento ambulatorial, se o beneficiário necessitar de internação não poderá ter limitação de tempo, conforme dispõe o art.12, II, a, da lei 9656/1998 e o enunciado da súmula 302 do STJ.
Súmula 302 STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
O direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, que devem prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam à sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais.
Assim, a proteção contratual do consumidor de planos de saúde não pode estar dissociada da sua proteção existencial. O prazo de carência, embora previsto legalmente, não é absoluto e não pode ser utilizado como mecanismo para negar o direito à vida e à saúde. O Judiciário tem cumprido seu papel ao coibir abusos e garantir que cláusulas contratuais não sejam usadas como instrumento de opressão em momentos de vulnerabilidade do paciente.