Introdução: Quando a vida depende de um remédio que ninguém quer fornecer
Muitas pessoas enfrentam a dura realidade de receber um diagnóstico grave e, ao mesmo tempo, se deparar com um obstáculo ainda maior: o medicamento prescrito custa milhares de reais por mês e nem o SUS, nem o plano de saúde se dispõem a fornecê-lo.
Para quem está em tratamento contra o câncer, doenças raras ou distúrbios neurológicos, o tempo é um fator essencial. O problema é que tanto os planos de saúde quanto o SUS - Sistema Único de Saúde frequentemente se negam a fornecer medicamentos de alto custo, alegando falta de cobertura, ausência no rol da ANS ou não inclusão na lista oficial do SUS.
Mas o que muitos pacientes não sabem é que a legislação brasileira e o entendimento consolidado dos tribunais garantem o direito à saúde - mesmo quando o medicamento não é fornecido de forma voluntária. Neste artigo, você vai entender em que casos é possível exigir judicialmente o remédio, quem deve ser responsabilizado (plano de saúde, município, Estado ou União) e como buscar essa solução com respaldo legal.
Medicamento de alto custo: O que diz a lei sobre o direito à saúde
A Constituição Federal de 1988, no art. 196, define que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas públicas que visem à redução do risco de doença e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde.
Além disso, a lei 8.080/1990 (lei orgânica da saúde) estabelece que o SUS deve assegurar o atendimento integral à saúde, inclusive a assistência terapêutica e farmacêutica. Ou seja, quando o tratamento envolve um medicamento essencial, ainda que não padronizado, o paciente não pode ser deixado sem assistência.
Nos casos em que há prescrição médica e necessidade comprovada, o não fornecimento de medicamentos pode configurar violação do direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, todos protegidos pela Constituição.
Responsabilidade: quem deve fornecer o medicamento, afinal?
Uma das dúvidas mais comuns envolve quem deve ser responsabilizado: o Município, o Estado, a União ou o plano de saúde? A resposta pode variar conforme a origem do pedido, mas há fundamentos claros para cada situação.
No caso do SUS - Sistema Único de Saúde
O STF, ao julgar o Tema 1.234, fixou entendimento de que a responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos é solidária entre os entes federativos. Isso significa que o cidadão pode acionar judicialmente qualquer um deles - Município, Estado ou União - para garantir o acesso ao tratamento.
Ou seja, não importa qual esfera governamental deixou de cumprir: se o medicamento foi prescrito por profissional habilitado e é essencial ao tratamento, o cidadão pode buscar judicialmente o fornecimento, desde que alguns critérios sejam cumpridos (como veremos adiante).
No caso de planos de saúde
Já nos contratos de plano de saúde, o fornecimento de medicamentos de alto custo depende do tipo de cobertura contratada. Contudo, a lei 9.656/1998, que regula os planos, estabelece que o serviço deve ser prestado com base na amplitude da cobertura contratada, respeitando o princípio da boa-fé e o equilíbrio contratual.
Ainda que o plano de saúde alegue que o medicamento não está no rol da ANS, o rol não pode ser interpretado de forma taxativa em todos os casos. Quando o remédio é essencial, tem registro na Anvisa e há prescrição médica adequada, a recusa pode ser considerada abusiva.
É possível obter medicamentos não incorporados ao SUS? (Tema 6 - STJ)
Essa é uma das principais dúvidas enfrentadas por quem precisa de medicamentos que ainda não fazem parte das listas oficiais do SUS. O STJ analisou essa questão no Tema 6 e definiu que é possível sim exigir judicialmente o fornecimento de medicamentos fora da lista, desde que:
- O medicamento tenha registro na Anvisa;
- Haja laudo médico justificando a necessidade individual do paciente;
- Seja comprovada a ineficácia ou inadequação dos tratamentos disponíveis no SUS.
Assim, mesmo que o remédio não esteja disponível na rede pública, a Justiça pode obrigar o poder público a fornecê-lo, desde que esses requisitos sejam preenchidos.
Documentação necessária para ação judicial de fornecimento de medicamento
A obtenção judicial de um medicamento de alto custo depende, além do direito em tese, da capacidade de provar com clareza a real necessidade daquele tratamento. Por isso, a organização documental é uma etapa decisiva. O sucesso da ação está diretamente ligado à forma como o pedido é instruído.
O ponto central da prova é o laudo médico ou relatório clínico detalhado. Esse documento deve ser emitido por profissional de saúde devidamente registrado, preferencialmente o especialista responsável pelo tratamento, e conter informações completas sobre:
- Diagnóstico com CID - Classificação Internacional de Doenças
- Histórico da doença e tratamentos anteriores
- Nome completo e técnico do medicamento prescrito
- Dosagem, frequência e tempo estimado de uso
- Justificativa técnica para a necessidade do medicamento específico
- Ineficácia ou inadequação das opções fornecidas pelo SUS (quando aplicável)
- Risco à saúde do paciente em caso de interrupção ou negativa
Além do laudo médico, outros documentos são essenciais:
Checklist documental para ação judicial:
- Prescrição médica com CRM e assinatura do profissional
- Relatório médico completo, conforme orientações acima
- Orçamento(s) do medicamento em farmácias (3 cotações preferencialmente)
- Comprovante de negativa do SUS (ofício, e-mail ou resposta formal)
- Comprovante de negativa do plano de saúde (se for o caso)
- Documentos pessoais: RG, CPF, cartão do SUS, comprovante de residência
- Comprovante de renda (quando a ação for contra o poder público e houver pedido de gratuidade de justiça)
- Exames médicos relevantes que apoiem o quadro clínico
- Protocolos administrativos já realizados (ANS, Ouvidorias, etc.)
Por que o relatório médico é o documento mais importante
A jurisprudência dos tribunais tem sido firme em exigir prova técnica adequada da necessidade do tratamento. Isso significa que relatórios genéricos, com linguagem vaga ou sem embasamento científico, podem comprometer a concessão da liminar ou até mesmo o êxito final da ação.
Por isso, é fundamental que o médico utilize termos técnicos, fundamente a indicação com base em diretrizes clínicas reconhecidas e, sempre que possível, compare o medicamento prescrito com os oferecidos pelo SUS, explicando por que não se aplicam ao caso concreto.
A responsabilidade do advogado, nesse ponto, é orientar previamente o cliente sobre a importância dessa documentação, revisar o conteúdo e, quando necessário, solicitar complementação antes do ajuizamento.
A importância da organização e da agilidade
Em muitos casos, a urgência do quadro clínico exige rapidez na obtenção da liminar. Tribunais podem conceder decisões em 24 a 72 horas, mas isso só é possível se o pedido inicial estiver completo, fundamentado e tecnicamente embasado.
Ao organizar todos os documentos previamente e buscar orientação jurídica especializada, o paciente aumenta significativamente suas chances de obter uma decisão favorável. A falta de um único laudo, orçamento ou prova pode gerar indeferimento liminar e atrasar um tratamento vital.
Por isso, o momento da preparação do processo não deve ser subestimado. É nele que se constrói o alicerce do direito à saúde que será defendido no Judiciário.
Perguntas frequentes (FAQ)
1. Posso pedir medicamento mesmo que ele não esteja na lista do SUS?
Sim. Desde que ele tenha registro na Anvisa e a prescrição médica justifique sua necessidade, é possível obter judicialmente.
2. Quem devo processar: o município, o Estado ou a União?
Você pode acionar qualquer um deles, pois a responsabilidade é solidária, conforme entendimento do STF no Tema 1.234.
3. O plano de saúde pode recusar medicamento de alto custo?
Depende do caso. Se houver prescrição médica e a recusa não for justificada legalmente, a negativa pode ser considerada abusiva.
4. Quanto tempo leva para conseguir um medicamento pela Justiça?
Nos casos urgentes, é possível obter decisão liminar em poucos dias. O tempo varia conforme o tribunal e a complexidade do caso.
Conclusão: Remédio não é favor, é direito
Nenhum paciente deve ser privado do tratamento por não conseguir pagar por um medicamento caro. Quando a saúde - ou a vida - depende de um remédio essencial, o Estado e os planos de saúde têm responsabilidade legal e moral de garantir o acesso.
A boa notícia é que a legislação e os tribunais brasileiros reconhecem esse direito. Com apoio jurídico especializado, é possível obter decisões rápidas e eficazes que asseguram o fornecimento do medicamento, mesmo que o sistema público ou o plano de saúde tenham se negado.