Introdução: O custo invisível da saúde que pesa no bolso
Planos de saúde com coparticipação costumam atrair consumidores por prometerem mensalidades mais acessíveis. No entanto, muitos beneficiários descobrem - apenas após o início do tratamento - que o valor cobrado por cada consulta, exame ou sessão torna o uso regular praticamente inviável.
O impacto é ainda maior em tratamentos contínuos, como fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, hemodiálise e outros que exigem frequência semanal. Nestes casos, a cobrança por sessão se acumula rapidamente, gerando boletos que surpreendem e comprometem o orçamento familiar.
Neste artigo, você vai entender o que é a coparticipação, quais os limites definidos pela ANS, quando a cobrança se torna abusiva e o que pode ser feito judicialmente para proteger seu direito à saúde.
O que é coparticipação no plano de saúde?
A coparticipação é um modelo de contratação previsto na lei 9.656/1998 que permite ao plano de saúde cobrar do beneficiário um valor adicional por procedimento realizado. Essa cobrança é além da mensalidade, e costuma ser proporcional ao custo da consulta, exame ou terapia.
Esse modelo pode ser vantajoso para quem usa pouco o plano, mas para quem precisa de atendimento constante, se transforma em uma armadilha financeira. O que deveria ser uma contribuição simbólica passa a ser uma barreira de acesso à continuidade do tratamento.
É por isso que a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar passou a regular a coparticipação com maior rigor, principalmente para proteger pacientes com doenças crônicas e tratamentos prolongados.
Quais os limites legais da coparticipação?
A RN 433/18 da ANS define as regras para planos com coparticipação e franquia. Ela estabelece limites claros para impedir que a cobrança se torne desproporcional ou abusiva.
Veja os principais limites legais:
- A coparticipação não pode ultrapassar 40% do valor do procedimento;
- O valor cobrado nunca pode ser maior do que o custo do atendimento;
- Deve haver contrato escrito e claro, com detalhamento das regras;
- Limite mensal de cobrança: até 8,33% da remuneração do beneficiário;
- Limite anual de cobrança: até 100% da remuneração anual do beneficiário.
Caso o plano esteja cobrando acima desses limites, ou sem transparência, o consumidor pode exigir a revisão judicial das cobranças, inclusive com devolução dos valores pagos indevidamente.
Quando a coparticipação se torna abusiva?
A coparticipação, mesmo quando prevista em contrato, não pode violar os direitos básicos do consumidor, como o acesso à informação, o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento.
A cobrança se torna abusiva quando:
- O plano cobra por cada sessão de terapia ou exame de forma descontrolada, sem limite mensal ou anual;
- O consumidor não foi informado claramente sobre os valores da coparticipação;
- A operadora interrompe ou dificulta o tratamento por falta de pagamento dessas cobranças;
- A cobrança onera excessivamente o consumidor e impede o tratamento contínuo;
- O modelo de coparticipação é usado como forma de limitar o uso do plano.
Em tratamentos contínuos, a coparticipação deve ser aplicada com cautela, sob pena de inviabilizar o acesso ao cuidado necessário. O CDC, em seu art. 51, considera nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
Tratamentos contínuos: Por que merecem atenção especial
Terapias como fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e hemodiálise são essenciais para pacientes com doenças crônicas, deficiências ou reabilitação. Interrompê-las por questões financeiras pode gerar danos graves à saúde, inclusive regressão no quadro clínico.
Nestes casos, o plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento com base na continuidade do cuidado, conforme entendimento da ANS e dos tribunais. A coparticipação não pode servir como mecanismo de limitação ou interrupção do tratamento já iniciado.
Se a cobrança coloca o paciente em risco ou inviabiliza a continuidade, é possível buscar medida judicial para suspender a cobrança abusiva e garantir o atendimento sem prejuízo.
O que fazer diante de uma coparticipação abusiva?
Se você está enfrentando cobranças excessivas ou perdeu acesso ao tratamento por causa da coparticipação, saiba que é possível agir com base legal.
Veja o passo a passo recomendado:
- Solicite ao plano os demonstrativos de cobrança detalhados por procedimento;
- Compare com o contrato e verifique os percentuais aplicados
- Reúna documentos: boletos, extratos, prescrições médicas e comprovantes de pagamento;
- Registre reclamação na ANS, se houver negativa ou ausência de resposta;
- Busque orientação jurídica especializada para avaliar a abusividade e ingressar com ação.
O advogado poderá ingressar com ação revisional de contrato ou ação declaratória de nulidade das cobranças abusivas, além de pedido de tutela de urgência para suspender a coparticipação até decisão final.
FAQ - Perguntas frequentes sobre coparticipação
1. Meu plano pode cobrar por cada sessão de terapia?
Sim, desde que respeite os limites da ANS e não ultrapasse 40% do valor da sessão. Se for contínuo e essencial, pode ser considerado abusivo.
2. É legal o plano cobrar mais de R$ 2.000 por mês de coparticipação?
Depende. Se ultrapassar 8,33% da sua renda mensal, pode violar a norma da ANS. É possível revisar judicialmente a cobrança.
3. Tenho direito à devolução de valores cobrados abusivamente?
Sim. Se for comprovado que os valores cobrados excedem os limites legais ou contratuais, é possível pedir devolução judicialmente, até em dobro.
4. O plano pode suspender o tratamento se eu não pagar a coparticipação?
Não. Se o tratamento for contínuo e essencial, a interrupção pode ser considerada ilegal. Cabe ação judicial com pedido de tutela de urgência.
Coparticipação não pode virar limitação de acesso
A coparticipação é legal, mas não pode ser usada como instrumento de restrição ou penalização do consumidor. Quando aplicada de forma abusiva, ela compromete a saúde do paciente e fere direitos assegurados por lei.
Tratamentos contínuos devem ser protegidos pela lógica da continuidade do cuidado, e o consumidor tem o direito de exigir respeito às normas da ANS, ao equilíbrio contratual e à boa-fé.
Se você sente que a coparticipação está sendo usada para dificultar seu acesso ao tratamento, é hora de agir juridicamente.