A saúde suplementar brasileira vive sob o constante desafio de equilibrar o acesso à medicina de ponta e a sustentabilidade de um sistema essencialmente mutualista.
O debate público, recente, tem sido inundado por narrativas simplistas que tentam demonizar os reajustes dos planos de saúde coletivos. Sob o pretexto de defender o consumidor, correntes de pensamento tentam emplacar a tese de que o setor opera em um suposto "vácuo regulatório" e sob uma deliberada "falta de transparência".
Essa tese parte de um duplo equívoco, técnico e jurídico, que usa a proteção do beneficiário como fachada para inflar uma judicialização temerária. Na prática, o que se promove é um curto-circuito planejado que ignora a lógica econômica do setor, fomenta uma litigiosidade casuística e ameaça implodir a própria arquitetura da saúde suplementar.
Para compreender a legalidade e a necessidade dos reajustes coletivos, é preciso, antes de tudo, encarar uma realidade óbvia e muitas vezes negligenciada. Aqui referimo-nos ao custo real e crescente da medicina.
O setor de saúde suplementar não opera de forma isolada, no vácuo; ele existe de forma complementar à pública, aliviando o SUS - Sistema Único de Saúde ao absorver o atendimento de mais de 50 milhões de brasileiros. Contudo, a medicina moderna é pautada por uma inflação setorial própria (VCMH) absurdamente superior aos índices gerais de preços (IPCA). O envelhecimento populacional acelerado, a incorporação compulsória de novas tecnologias de altíssimo custo pelo Rol da ANS e a explosão na frequência de uso da rede hospitalar criam uma pressão de custos reais e inescapáveis. Financiar essa estrutura exige responsabilidade matemática, atuarial, e não voluntarismo retórico.
É nesse cenário de custos dinâmicos que se revela o paradoxo crítico das ações judiciais e das críticas superficiais. A tentativa crônica de mensurar a legalidade dos reajustes coletivos utilizando como régua o índice dos planos individuais. Trata-se de um erro metodológico primário, visto que as premissas comparativas estão estruturalmente erradas. Quem alega a 'abusividade' de um reajuste coletivo com base no teto da ANS para os planos individuais deixa de apontar a lógica econômica da questão. Não há paralelo possível entre os dois modelos, já que são mundos completamente distintos nas naturezas atuariais que os compõem.
Os planos individuais recebem um tratamento regulatório diferenciado, com fixação de teto anual, por uma razão de proteção social e desenho específico de produto. Possuem barreiras de entrada muito mais severas, preços iniciais substancialmente mais elevados, restrições contratuais rígidas quanto à rescisão imotivada e não contam com a figura de uma pessoa jurídica estipulante para intermediar e equilibrar a relação.
O teto da ANS para o plano individual é uma medida excepcional de proteção ao indivíduo isolado, calculada a partir de uma fórmula regulatória específica que amortece os impactos imediatos do mercado em troca de um prêmio inicial mais caro.
O plano coletivo, por outro lado, nasce sob uma lógica diametralmente oposta. Ele é desenhado para o ambiente corporativo e de associação, oferecendo custos de ingresso muito mais acessíveis aos seus beneficiários justamente porque sua precificação inicial está atrelada à livre negociação e à diluição de riscos dentro de um grupo elegível ou de uma massa de participantes.
Quando o uso dessa rede assistencial cresce dentro do grupo, o reajuste por sinistralidade passa a ser o único instrumento capaz de repassar de forma justa os custos reais necessários para a preservação do fundo mútuo. O reajuste não é um exercício de arbítrio ou lucro unilateral da operadora. Classificá-lo dessa forma é um erro crasso e uma narrativa de conveniência altamente perigosa. Propagar essa falsa ideia atende a interesses imediatistas e mascara a realidade. O reajuste é a necessária recomposição do equilíbrio econômico-financeiro para que o contrato não se torne cronicamente deficitário e o sistema não colapse. E não é uma exagero usar a expressão colapsar, pela dimensão que impõe, porque a judicialização em larga escala, fundadas nessas premissas casuísticas, tem uma força catastrófica.
A acusação de que o setor opera sob "falta de transparência" ou "omissão regulatória" ignora - ou quer ignorar - as obrigações vigentes e a própria dinâmica processual. As operadoras não apenas cumprem os ritos normativos de comunicação e transparência previstos na resolução normativa 565/22 da ANS, como também disponibilizam às empresas contratantes a memória técnica que fundamenta os índices.
O que se observa, na verdade, é uma tentativa deliberada de descredibilizar os planos coletivos por sua própria natureza, utilizando o pretexto da "vulnerabilidade" para rasgar contratos empresariais hígidos e desfigurar institutos legítimos, como o pool de risco criado pela própria agência para proteger as micro e pequenas empresas.
Mais do que isso, a narrativa da abusividade comete um grave desvio processual ao inverter a lógica do ônus da prova. Os contestadores alegam a ilegalidade do índice de forma genérica e abstrata, mas se recusam a confrontar os dados reais de utilização da sua própria massa. A matemática do mutualismo é exata. Portanto, se a receita gerada pelo grupo é superada pelas despesas assistenciais decorrentes de exames, consultas e internações daquela mesma coletividade, o reajuste deixa de ser uma opção comercial e passa a ser um imperativo de solvência. Sustentar a ilegalidade de um índice sem apresentar uma contraperícia técnica que invalide os sinistros efetivamente ocorridos é pura retórica casuística, uma tentativa de obter em juízo uma vantagem financeira artificial às custas do equilíbrio do sistema.
Sob a pressão de uma retórica que reduz o debate a uma simplista 'queda de braço' e elege o grupo contratante como a parte vulnerável, o Judiciário é induzido a relativizar pactos hígidos. Ao impor artificialmente o teto dos planos individuais a modelos coletivos de alta sinistralidade, essa mitigação contratual desconsidera a realidade atuarial e provoca um efeito cascata, deflagrando a erosão e a inviabilidade de milhares de outros planos idênticos que dependem do mesmo equilíbrio.
Cria-se um subsídio cruzado reverso. Força-se o restante da carteira de clientes ou a própria operadora a arcar com os custos de um grupo que utilizou os serviços além da sua capacidade contributiva. O STJ já sinalizou, em reiterados julgados, a validade dos reajustes por sinistralidade em contratos coletivos, ciente de que a segurança jurídica e o respeito ao pacta sunt servanda são as únicas garantias contra o colapso sistêmico.
Defender o mutualismo e a legalidade estrita dos reajustes coletivos não significa postar-se contra o consumidor, mas sim garantir que os hospitais continuem de portas abertas, os prestadores sejam devidamente remunerados e a saúde suplementar continue exercendo seu papel fundamental ao lado do Estado.
A estabilidade do setor exige racionalidade. O debate sobre a saúde suplementar deve abandonar definitivamente os palanques da retórica fácil - alimentados por pleitos casuístas e movidos pela mera conveniência pessoal - e retornar ao campo rigoroso da realidade técnica e jurídica. Ceder a esse oportunismo discursivo significa condenar o direito à assistência médica a ser uma promessa de papel, inviabilizado pela falência econômica do sistema que a sustenta.
A preservação do mutualismo e da higidez atuarial não é uma escolha de conveniência processual, mas um imperativo de sobrevivência coletiva. O acolhimento judicial de teses abstratas que desfiguram contratos empresariais hígidos, sem o amparo de contraperícias técnicas e sob o falso pretexto de uma vulnerabilidade corporativa, desvirtua as bases da boa-fé objetiva e chancela o enriquecimento sem causa. Não se pode mitigar o pacta sunt servanda para premiar o oportunismo de quem usufrui das vantagens fiscais e do menor custo de ingresso do CNPJ, mas recusa-se a arcar com o ônus da sua própria sinistralidade.
Em última análise, defender a legalidade estrita dos reajustes coletivos e as balizas da resolução normativa 565/22 da ANS não significa postar-se contra o beneficiário, mas assegurar que o sistema continue viável para as próximas gerações.
Proteger a saúde suplementar contra o ativismo desestruturante é o único caminho para garantir que os hospitais permaneçam de portas abertas e a medicina privada continue exercendo seu papel complementar essencial como parceiro do Estado.
O Judiciário, chancelando a orientação pacificada do STJ, não deve ser o artífice do colapso do setor, mas o garantidor definitivo da segurança jurídica que o mantém de pé.