Durante anos, uma frase praticamente resumiu a judicialização da saúde no Brasil: União, Estados e municípios são solidariamente responsáveis pela efetivação do direito à saúde. A afirmação está correta. O problema começa quando dela se extrai uma consequência que o próprio STF não estabeleceu: a de que, por serem solidários, os entes federativos seriam indistintamente intercambiáveis para fins de custeio, aquisição, cumprimento de decisões e definição da competência jurisdicional.
Essa leitura sempre foi incompleta. Ao fixar o Tema 793 da repercussão geral, o STF não afirmou apenas que os entes federativos, em razão da competência comum, são solidariamente responsáveis pelas prestações de saúde. Na mesma tese, determinou que, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, cabe ao Judiciário direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento de quem suportou o ônus financeiro.
Há, portanto, duas proposições inseparáveis no Tema 793: existe solidariedade constitucional, mas existe também repartição de competências. Durante muito tempo, a primeira recebeu todas as luzes. A segunda permaneceu, não raramente, na penumbra. O Tema 1.234 alterou esse cenário ao conferir densidade institucional àquilo que antes aparecia como uma diretriz aberta, no que se refere a medicamentos.
Da solidariedade abstrata à governança concreta
O julgamento do RE 1.366.243 não deve ser compreendido apenas como mais uma decisão sobre competência da Justiça Federal em ações de medicamentos. Sua importância institucional é maior. O STF construiu, mediante governança judicial colaborativa, uma solução negociada com União, Estados, Distrito Federal e municípios, envolvendo os atores diretamente responsáveis pela assistência farmacêutica e pela judicialização.
O resultado foi uma disciplina muito mais detalhada de competência, custeio, ressarcimento, formação do polo passivo, preços máximos de aquisição, análise administrativa e judicial e operacionalização das decisões. A súmula vinculante 60 tornou explícita a consequência normativa desse processo: o pedido e a análise administrativos de fármacos, a judicialização e seus desdobramentos administrativos e jurisdicionais devem observar os acordos interfederativos e os fluxos homologados no Tema 1.234.
Esse ponto é decisivo. Já não se trata de recomendação de boa gestão ou de ajuste interno entre entes públicos sem repercussão processual. Os fluxos passaram a integrar a própria disciplina vinculante da judicialização de medicamentos. A cláusula geral de solidariedade permanece, mas não pode ser utilizada para neutralizar a arquitetura específica de responsabilidades que o STF ajudou a construir.
Competência comum não significa competência indistinta
A Constituição atribui competência comum aos entes federativos para cuidar da saúde. O SUS, porém, nunca foi concebido como um conjunto de caixas intercaladas. Descentralização, regionalização e hierarquização pressupõem organização de funções, fluxos e financiamento.
A solidariedade pode ser vista como a rede de proteção do paciente; a repartição de competências, como o mapa de responsabilidades do sistema. A existência da rede impede o abandono do cidadão. Não autoriza, contudo, rasgar o mapa.
O Tema 1.234 tornou esse mapa mais preciso. Para medicamentos não incorporados com registro na Anvisa, por exemplo, a competência federal passou a ser definida, em regra, pelo custo anual do tratamento calculado a partir do PMVG, com o marco de 210 salários mínimos. Nas ações inseridas na competência da Justiça Federal, o próprio enunciado do Tema 1.234 atribui custeio integral à União.
Mais importante para o cotejo com o Tema 793: se houver necessidade de participação de Estado ou Município para viabilizar materialmente o cumprimento, essa inclusão não transfere automaticamente responsabilidade financeira nem ônus de sucumbência ao ente subnacional. Se houver dispêndio, o acordo prevê ressarcimento. O sistema, portanto, distingue colaboração operacional de responsabilidade financeira - distinção incompatível com a ideia de fungibilidade irrestrita entre os entes.
A portaria GM/MS 6.212/24 confirma a mesma lógica ao regulamentar o ressarcimento interfederativo para medicamentos não incorporados e, em hipóteses expressamente previstas, também para medicamentos incorporados e oncológicos. Quem fornece, quem compra, quem financia e quem deve ser ressarcido deixou de ser questão indiferenciada.
O Tema 793 não desapareceu: Sua leitura é que precisa mudar
Não houve revogação - ou, em linguagem mais própria dos precedentes, superação - do Tema 793. A relação entre os dois temas é de especialização, não de exclusão. O Tema 793 continua a fornecer a cláusula geral de proteção: a competência comum impede que o paciente fique sem tutela por uma disputa interna da Federação. O Tema 1.234, por sua vez, estabelece o regime específico para a assistência farmacêutica abrangida por seus acordos e fluxos.
Essa leitura, aliás, harmoniza os precedentes em vez de colocá-los em conflito. O Tema 1.234 concretiza justamente a segunda metade do Tema 793, que já exigia o direcionamento do cumprimento conforme a repartição de competências. O que antes dependia de maior reconstrução caso a caso passou a contar com critérios objetivos e vinculantes de competência, custeio e operacionalização.
Por isso, depois do Tema 1.234 e da súmula vinculante 60, torna-se difícil sustentar que a solidariedade permita escolher livremente qual ente deverá suportar qualquer obrigação farmacêutica. Invocar apenas a primeira parte do Tema 793 para afastar os fluxos específicos significaria utilizar um precedente geral para esvaziar disciplina posterior e especial que o próprio STF tornou vinculante.
Redirecionamento: proteção excepcional, não método ordinário de gestão
O ponto mais sensível dessa reconstrução está no redirecionamento das ordens judiciais. O Tema 1.234 admite atuação supletiva quando há impossibilidade de cumprimento pelo ente originariamente responsável. Nas hipóteses de competência federal, a própria tese prevê redirecionamento diante da impossibilidade de cumprimento pela União, com ressarcimento integral quando Estado ou Distrito Federal suportarem o custo.
Essa válvula é indispensável porque o paciente não pode ser transformado em refém de uma controvérsia federativa. Mas exatamente por estar vinculada à impossibilidade de cumprimento, não parece compatível convertê-la em expediente automático diante de mera demora, conveniência administrativa ou maior capilaridade do ente subnacional.
Se o redirecionamento ordinário se torna a regra, surge um incentivo institucional perigoso: o ente ao qual o sistema atribuiu a obrigação pode deixar de cumpri-la na expectativa de que outro seja chamado imediatamente a substituí-lo. A exceção deixa, então, de proteger o paciente e começa a premiar a inércia. A impossibilidade deve ser concreta e motivadamente reconhecida; a urgência pode justificar atuação supletiva, mas não apagar a responsabilidade financeira originária nem os mecanismos de ressarcimento.
Proteger o paciente não exige desorganizar o federalismo sanitário.
A oncologia confirma que a governança é dinâmica
A evolução mais recente do Tema 1.234 reforça a tese. Em fevereiro de 2026, o Plenário do STF, por unanimidade, referendou acordo específico para medicamentos oncológicos, alterando pontos do Tema 1.234 unicamente nessa matéria e modulando os efeitos do item 6.2 a partir de 22 de outubro de 2025. O episódio mostra que o regime não é uma fórmula estática de solidariedade, mas uma governança capaz de distinguir modalidades de aquisição, financiamento, competência e ressarcimento.
A conclusão institucional é eloquente: se bastasse afirmar que todos os entes são solidariamente responsáveis e, por isso, indistintamente executáveis, seria desnecessário construir acordos sucessivos e cada vez mais específicos sobre custeio, aquisição e ressarcimento. A atualização da oncologia demonstra o contrário. A efetividade do SUS depende de identificar responsabilidades e fazê-las funcionar.
O paciente no centro, sem transformar os entes em caixas intercambiáveis
A objeção mais forte a essa interpretação merece ser enfrentada: o paciente que necessita de medicamento não pode aguardar uma disputa burocrática entre União, Estado e Município. Isso é correto. Mas dessa premissa não decorre que a repartição de competências possa ser simplesmente ignorada.
O modelo do Tema 1.234 procura compatibilizar as duas necessidades. Preserva instrumentos de tutela efetiva - inclusive apoio logístico, atuação supletiva e ressarcimento - e, ao mesmo tempo, impede que a urgência individual seja convertida em método permanente de desorganização administrativa e financeira. Uma coisa é impedir que o cidadão suporte o conflito entre os entes. Outra é concluir que esse conflito deixou de possuir solução institucional previamente definida.
Solidariedade não é fungibilidade
O Tema 793 continua válido. Continua afirmando que a proteção à saúde constitui responsabilidade comum dos entes federativos e continua impedindo que a repartição interna de atribuições produza um vazio de tutela. Mas o Tema 1.234 e a súmula vinculante 60 acrescentaram uma premissa hoje incontornável: nas demandas de medicamentos submetidas a seus fluxos, a solidariedade deve operar dentro da governança interfederativa, e não contra ela.
A melhor leitura, portanto, não opõe os precedentes. O Tema 793 fornece o piso constitucional de proteção; o Tema 1.234 organiza a execução dessa proteção no campo específico da assistência farmacêutica. Um impede o vazio de tutela. O outro impede o vazio de governança.
A rede permanece. O mapa também. E a solidariedade federativa, depois do Tema 1.234, não pode mais ser compreendida como autorização para tratar União, Estados e municípios como responsáveis incondicionais, sem atenção a quem o próprio sistema atribuiu o dever de custear, adquirir e cumprir cada obrigação.
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