Pedidos de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada são bastante comuns nas relações entre consumidores e operadoras de planos de saúde. Contudo, deve ser respeitada a premissa de que, para haver reembolso, é preciso que tenha existido, antes, um desembolso efetivo.
Esse foi o ponto central de uma ação recentemente julgada pela 4ª vara Cível de São José dos Campos, cuja sentença de improcedência foi integralmente mantida pela 2ª câmara de Direito Privado do TJ/SP.
Quando o reembolso é realmente devido?
A demanda envolvia pedido de reembolso de despesas relacionadas a tratamento realizado fora da rede credenciada. Durante a análise administrativa, a operadora identificou inconsistências entre os documentos apresentados, especialmente quanto às datas dos atendimentos e dos alegados pagamentos, e solicitou a regularização das informações antes de processar o reembolso.
Na defesa, um dos pontos centrais foi justamente a impossibilidade de se reconhecer direito ao reembolso sem prova de que os valores haviam sido efetivamente desembolsados pelo beneficiário, questão que não é meramente formal.
O art. 12, VI, da lei 9.656/98 trata do reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário. A própria lógica do instituto pressupõe, portanto, uma despesa anterior que será posteriormente restituída, observados os limites legais e contratuais.
Essa compreensão foi acolhida expressamente na sentença:
“Esta somente está obrigada à prestação dos seus serviços ou arcar com as despesas respectivas se o tratamento for realizado em sua rede credenciada, se não existir apto prestador de serviço na rede credenciada ou, na hipótese de tratamento fora da rede credenciada por opção do beneficiário, ao reembolso de quantia efetivamente desembolsada, devidamente comprovada e, ainda, com as limitações contratuais.”
Ao julgar a ação improcedente, o juízo também considerou legítima a exigência de documentação complementar pela operadora, diante das inconsistências encontradas no pedido administrativo. A sentença destacou que a exigência de documentos necessários à comprovação do pagamento não representa, por si só, falha na prestação do serviço.
A análise do Tribunal
A discussão prosseguiu em grau de recurso, mas a conclusão foi mantida.
No acórdão, a 2ª câmara de Direito Privado entendeu que essas inconsistências justificavam a solicitação de esclarecimentos pela operadora, bem como que a correspondência entre o serviço prestado, o valor, a data e a pessoa responsável pelo pagamento é necessária para demonstrar que aquele desembolso realmente se refere à despesa cujo reembolso está sendo solicitado.
A inversão do ônus da prova não elimina a necessidade de comprovação mínima
Em relações de consumo, é comum que se invoque a inversão do ônus da prova prevista no CDC, mas essa regra não transfere para a operadora a obrigação de produzir documentos que estão exclusivamente em poder do próprio beneficiário.
O acórdão foi especialmente claro nesse aspecto:
“A inversão do ônus da prova, ainda que se admita presente a hipossuficiência técnica da consumidora, não dispensa a demonstração mínima dos fatos constitutivos do direito alegado, sobretudo quando se trata de prova de natureza documental que se encontra, por sua própria natureza, na esfera de disponibilidade da parte autora e não da operadora.”
A conclusão parece simples, mas tem consequência prática relevante para definir que quem pede o reembolso precisa comprovar que pagou.
O acórdão também faz uma distinção importante entre os documentos normalmente apresentados em pedidos de reembolso. A nota fiscal demonstra a prestação e a cobrança do serviço. O demonstrativo de reembolso comprova o valor eventualmente restituído pela operadora. Já a prova do desembolso exige a demonstração de que determinado valor foi efetivamente pago pelo beneficiário ao prestador do serviço. Embora complementares, esses documentos possuem finalidades distintas e não se substituem entre si.
Uma nota fiscal demonstra a emissão de um documento fiscal. Um relatório médico demonstra a realização ou necessidade de determinado atendimento. Já o reembolso depende de algo adicional, que é a demonstração do efetivo pagamento da despesa que se pretende recuperar.
O próprio Tribunal citou precedente do STJ no sentido de que o prévio desembolso constitui pressuposto lógico do direito ao reembolso (recurso especial 1.959.929, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, terceira turma, julgado em 22/11/22). Sem pagamento, há apenas expectativa de direito, não um crédito já constituído em favor do beneficiário.
Boa-fé objetiva e coerência na análise administrativa
Outro ponto relevante destacado pelo Tribunal foi a inexistência de violação à boa-fé objetiva por parte da Operadora. Durante todo o trâmite administrativo, a Seguradora apontou as mesmas inconsistências documentais que posteriormente fundamentaram a improcedência da ação judicial.
Para a 2ª câmara de Direito Privado, não houve comportamento contraditório ou alteração injustificada de posicionamento.
Ao contrário, a Operadora manteve, desde o início, a exigência de esclarecimentos acerca das divergências identificadas nos documentos apresentados, oportunizando à beneficiária a regularização do pedido antes de qualquer decisão definitiva sobre o reembolso.
Comprovar o pagamento também é uma forma de prevenir fraudes
A conferência dos comprovantes, das datas, dos valores e da identidade de quem realizou o pagamento é uma forma legítima de controle, necessária para preservação do fundo assistencial.
Além de permitir que o reembolso seja corretamente processado, ajuda a evitar pagamentos indevidos e reduz o espaço para práticas fraudulentas envolvendo pedidos de restituição sem despesa efetivamente suportada.
Isso não significa presumir fraude quando existe uma inconsistência documental, mas sim reconhecer que, diante de informações divergentes, a operadora pode e deve pedir esclarecimentos antes de liberar valores.
O precedente do STJ citado no próprio acórdão vai nessa direção destacando os riscos de fraude associados a modelos em que o atendimento é prestado sem qualquer desembolso e o crédito é posteriormente buscado diretamente perante a operadora.
Um resultado que reforça a necessidade de prova
No caso analisado, a tese sustentada pela defesa prevaleceu nas duas instâncias.
Mais do que um resultado favorável à operadora, a decisão reafirma uma premissa necessária para o funcionamento adequado do sistema de reembolso: não basta demonstrar que houve um atendimento ou apresentar um documento fiscal. É preciso comprovar a despesa que se pretende ver restituída.
A exigência não representa excesso de formalismo. É justamente o que permite distinguir uma despesa efetivamente suportada de uma pretensão de reembolso sem o correspondente desembolso, capaz de prejudicar o equilíbrio contratual e toda a massa de beneficiários.
Processo sob segredo de justiça.