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TJ/DF: Seguro hospitalar é condenado a ressarcir despesas com cirurgia reparadora
O autor da ação firmou contrato de Seguro Hospitalar Extra 99 e Seguro Garantia Profissional com a Citiinsurance do Brasil Vida e Previdência em 2000, para cobertura de despesas hospitalares extra e reparação de prejuízos profissionais com os dias parados em razão de doenças e acidentes. O segurado afirma que, após contratar o seguro, passou a apresentar quadro clínico com complicações orgânicas decorrentes de superobesidade mórbida que levaram à recomendação de cirurgia de redução de estômago ou gastroplastia.
O segurado relata que, após a operação, teve complicações que agravaram o seu estado de saúde, e, com a grande perda de peso e formação de excesso de pele e dobras no baixo ventre, foram necessárias a realização de cirurgias plásticas reparadoras no abdômen, cujas despesas extra que cabiam ao seguro não foram pagas pela Citiinsurance. Informou, ainda, que ficou 80 dias internado, sendo 21 deles na UTI e 59 em apartamento hospitalar.
A Citiinsurance do Brasil contestou o pedido de indenização do segurado, alegando que o contrato firmado não dá direito à pretendida cobertura porque não se trata de seguro de saúde, mas de seguro hospitalar, sendo o pagamento das diárias hospitalares devido se o evento que ocasionou a internação estiver coberto no contrato. Segundo a empresa, a cirurgia de gastroplastia não está coberta pelos contratos celebrados com o segurado.
A causa foi julgada com base no Código de Defesa do Consumidor, uma vez que se trata de relação típica de consumo – contrato de seguro. De acordo com a juíza sentenciante, ficou comprovado que era necessária a cirurgia reparadora para a retirada de peles excedentes, devendo as despesas com a internação e os exames ser custeadas pela Citiinsurance sem limitação. “O fator determinante da cirurgia realizada no segurado foi a continuidade de seu tratamento iniciado com a cirurgia de redução do estômago”, afirma a juíza Maria de Fátima Rafael de Aguiar Ramos em sua sentença.
Tanto a juíza sentenciante quanto a Turma destacaram que a cirurgia reparadora é um procedimento obrigatório e decorrente para pessoas que passam por gastroplastia e diminuem drasticamente a massa corporal. “Não se trata de mero tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento, tal como previsto na Cláusula 5.1 das Condições Gerais da Apólice”, diz a juíza Maria de Fátima Ramos. A relatora do recurso, desembargadora Sandra De Santis, também ressaltou: “Não se trata de cirurgia de embelezamento, mas decorrente da sobra de pele após redução do estômago, sendo uma complementação da cirurgia.
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