Salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar. Assim decidiu a 3ª turma do STJ ao desobrigar a Unimed à cobertura integral do medicamento canabidiol.
No caso, a mãe ajuizou ação em nome do filho pretendendo a cobertura integral do medicamento canabidiol prati-donaduzzi, prescrito para o tratamento das crises convulsivas apresentadas pelo menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, e epilepsia.
O juízo de primeiro grau julgou improcedente o pedido. O TJ/RS deu provimento à apelação para obrigar a operadora a custear o tratamento e fornecer o medicamento.
Ao STJ, a Unimed alegou que o § 13º do art. 10 da lei 9.656/98 amplia a concessão de coberturas pelos planos de saúde apenas com relação aos procedimentos que forem negados simplesmente pela ausência de previsão no rol da ANS.
Relatora, ministra Nancy Andrighi considerou que a intenção do legislador, desde a edição da lei 9.656/98, é de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de plano de saúde e, por esse motivo, inclusive, de lá para cá, algumas exceções a essa regra foram sendo acrescentadas à lei.
Segundo a ministra, a regra geral que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10.
"Dessa forma, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da lei 9.656/1998."
Para a ministra, não fosse assim, estariam as operadoras obrigadas a prestar assistência farmacológica a um significativo número de beneficiários, portadores de doenças crônicas, para cujo tratamento há, no mercado, medicamentos de uso domiciliar de comprovada eficácia.
Diante disso, conheceu em parte do recurso especial e, nessa extensão, deu provimento para julgar improcedente o pedido.
- Processo: REsp 2.071.955