Plano de saúde deverá custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e indenizar criança com TEA em R$ 3 mil por danos morais. Na decisão, o juiz de Direito Carlos Eugênio de Castro Montenegro, da 5ª vara Cível de Recife/PE, observou a obrigação da operadora de fornecer o tratamento pelo método ABA.
Segundo os autos, a criança foi diagnosticada com autismo, precisando realizar tratamento continuado e por tempo indeterminado com equipe multidisciplinar qualificada e capacitada. No entanto, o pedido para inclusão de assistente terapêutico em ambiente escolar foi negado pelo plano de saúde sob o argumento de que esse tipo de profissional estaria fora do rol da ANS. Para a operadora, o serviço teria natureza educacional, e por isso não estaria incluído nas obrigações contratuais.
Ao analisar o caso, o magistrado destacou antigo entendimento no sentido de que o tratamento com acompanhante terapêutico deve ser coberto pela operadora, desde que realizado em ambiente clínico e conduzido por profissionais de saúde. Contudo, afirmou ter reavaliado a questão com base em decisão proferida em processo semelhante, concluindo pela obrigatoriedade do custeio também em ambiente escolar.
“Conclui-se, pois, que a operadora de saúde se encontra obrigada a fornecer relevante tratamento nos métodos ABA. Sendo assim, a procedência do pedido para fornecer o acompanhante terapêutico, em âmbito domiciliar e escolar, é medida que se impõe.”
Além disso, o magistrado observou que a recusa do plano em fornecer o acompanhante terapêutico em âmbito escolar teria atingido a honra do paciente, justificando a indenização por danos morais.
Diante disso, fixou o pagamento de R$ 3 mil pelos danos morais, e condenou a empresa ao fornecimento do acompanhante terapêutico por meio de rede conveniada, destacando que, caso a família opte por rede particular, o reembolso previsto contratualmente deverá ser aplicado.
O escritório Guedes & Ramos Advogados Associados atuou pela criança.
- Processo: 0009331-32.2024.8.17.2001
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