Plano de saúde deve custear integralmente tratamento multidisciplinar e indenizar criança com TEA em R$ 5 mil por danos morais. A decisão é do juiz de Direito Robinson José de Albuquerque Lima, da 7ª vara Cível de Recife/PE, que reconheceu a abusividade da recusa da empresa.
A beneficiária, representada por sua mãe, alegou que, mesmo com laudos médicos confirmando o diagnóstico de TEA e TDAH, e indicando acompanhamento intensivo com equipe multiprofissional, incluindo métodos como ABA, a operadora se recusou a fornecer tratamento compatível.
Segundo a representante, os profissionais credenciados pela seguradora não possuíam a qualificação exigida, e a rede própria era precária, sendo, inclusive, orientada por funcionários a buscar atendimento via SUS.
Em defesa, a operadora argumentou não haver negativa de cobertura e que a menor já estava assistida por profissionais credenciados aptos. Alegou, ainda, que a preferência por prestadores não conveniados não caracterizaria falha de serviço e que as técnicas de tratamento pleiteadas não seriam especialidades médicas, não exigindo certificação formal.
A empresa também contestou o pedido de acompanhante terapêutico, afirmando tratar-se de obrigação das instituições de ensino, e negou a obrigatoriedade contratual de custear terapias como musicoterapia e equoterapia.
Ao analisar o caso, o magistrado ressaltou que, “considerar legal e admissível a intenção da parte ré de escusar-se do custeio do tratamento multidisciplinar seria negar amparo e garantia ao bem jurídico maior tutelado pelo nosso ordenamento jurídico, qual seja, a vida”.
Destacou, ainda, que o tratamento deve observar as indicações do médico, sendo a cláusula que exclui a cobertura de tratamento multidisciplinar "visceralmente iníqua e, por isso, abusiva e nula”, contrariando princípios constitucionais e dispositivos do CDC.
Nesse sentido, com base em jurisprudências do TJ/PE e do STJ, e em conformidade com a lei 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, o juiz concluiu ser obrigatória a cobertura integral, inclusive do acompanhante terapêutico, mesmo em ambiente escolar e domiciliar.
Ainda, reconheceu a incidência de danos morais, "pelo sentido de perda em relação à reparação da saúde em momento delicado da parte autora, objetivo primordial do procedimento médico irregularmente vetado ao autor".
Diante disso, e considerando a extensão do dano pela negativa, o magistrado determinou que a operadora custeie todas as terapias requisitadas nos termos e métodos prescritos, além de indenizar a paciente em R$ 5 mil por danos morais.
Em caso de descumprimento, foi fixada multa de R$ 1 mil por dia.
O escritório Guedes & Ramos Advogados Associados atuou pela criança.
- Processo: 0111967-76.2024.8.17.2001
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