A 5ª câmara de Direito Privado do TJ/SP manteve a condenação de plano de saúde ao reembolso integral das despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais a beneficiário que custeou, por conta própria, cirurgia robótica e exame de imagem indicados para o tratamento de câncer de próstata. Os desembargadores entenderam que a negativa de cobertura foi abusiva, uma vez que os procedimentos foram prescritos por médico credenciado e eram indispensáveis ao tratamento.
De acordo com o acórdão, a operadora não poderia recusar a autorização com base na ausência dos procedimentos no rol de cobertura obrigatória da ANS. O relator do caso, desembargador João Batista Vilhena, destacou que a lei 14.454/22 estabelece que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, e que as operadoras estão submetidas às normas do CDC, devendo garantir a efetividade do tratamento prescrito pelo médico responsável.
A sentença, proferida pela vara Cível de Santos, havia determinado o reembolso do valor de R$ 25.551,69, atualizado e acrescido de juros, além de indenização de R$ 7 mil por danos morais. O Tribunal manteve a decisão integralmente e majorou os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação, conforme o artigo 85, §11, do CPC.
O colegiado citou ainda a Súmula 96 do TJ/SP, segundo a qual “havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
O acórdão observou que, diante da prescrição médica emitida por profissional vinculado à própria rede credenciada, não caberia à operadora questionar a necessidade dos procedimentos.
Ao manter a condenação, os desembargadores reforçaram que o Judiciário vem consolidando o entendimento de que planos de saúde não podem restringir terapias ou exames essenciais ao tratamento de doenças cobertas, ainda que não estejam previstos expressamente no rol da ANS.
O escritório Bruna Blank Advocacia Especializada patrocina a causa.
- Processo: 1021081-14.2024.8.26.0562
Acesse o acórdão.