quinta-feira, 11 de agosto de 2022

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Direito e Bioética

Textos relativos à Bioética

Luciana Dadalto
Recentemente, o Conselho Federal de Medicina (CFM) editou a resolução Nº 2.283/2020. Nela é alterado dispositivo constante de outra resolução anterior do CFM, a resolução nº 2.168/2017, que estabelece Normas Éticas para a Utilização das Técnicas de Reprodução Assistida (RA). A alteração promovida pela Resolução é menos significativa por aquilo que altera e introduz de novo no regramento ético da profissão médica, e mais pelo que revela sobre a forma como os próprios médicos enxergam as suas prerrogativas individuais no exercício ético da sua profissão. Como já dito, a resolução nº 2.168/2017 estabelece regras éticas para aplicação, pelos profissionais médicos, das tecnologias de reprodução assistida. Ela foi alterada pela Resolução Nº 2.283/2020 em um dos seus artigos, que dispunha, originalmente, que: "II - PACIENTES DAS TÉCNICAS DE RA [Reprodução Assistida] [...] 2. É permitido o uso das técnicas de RA para relacionamentos homoafetivos, pessoas solteiras, respeitado o direito a objeção de consciência por parte do médico." Com a alteração, a nova redação do dispositivo passou a ser a seguinte: "II - PACIENTES DAS TÉCNICAS DE RA [Reprodução Assistida] [...] 2. É permitido o uso das técnicas de RA para heterossexuais, homoafetivos e transgêneros" A princípio, poderia parecer que os médicos não poderiam mais fazer uso da "objeção de consciência" no contexto das técnicas de RA, dada a remoção da referência a ela do dispositivo, mas, conforme consta na "exposição de motivos" da Resolução Nº 2.283/2020, a alteração visou a aprimorar a sua redação, explicitando a possibilidade do acesso das técnicas de RA a pessoas casadas - ao excluir a menção a pessoas solteiras -, às transgêneras e também às heterossexuais, removendo também a referência à objeção de consciência, por tê-la como desnecessária, por já ser essa um direito do médico garantido pelo Código de Ética Médica (CEM), aprovado pela Resolução CFM nº 2.217/2018. Antes, contudo, de passar ao comentário específico sobre o sentido da alteração para o exercício da chamada objeção de consciência médica (OCM), cabe uma digressão sobre a alteração que viu necessária a inclusão de referência a "heterossexuais" na norma. Alegou-se uma preocupação com interpretações "heterodoxas" ou "adoção literal" da redação original do dispositivo, que poderiam gerar possíveis exclusões na abrangência daqueles que teriam acesso às técnicas de RA, dos heterossexuais, dos casados, e dos transgêneros. Tal preocupação, especificamente em relação aos "heterossexuais", talvez nasça da ignorância acerca do motivo pelo qual foi necessário, em primeiro lugar, incluir um dispositivo em resolução que trata de normas éticas para aplicação de tecnologias de RA em que houvesse menção expressa de que elas deveriam ser disponibilizadas a pessoas homossexuais. É fato social notório no Brasil a discriminação e a violência sofrida por homossexuais e transgêneros, discriminação essa que se perpetua, também, na negativa de acesso a um serviço de saúde que lhes seria, a princípio, constitucionalmente garantido. Desconsidera-se, aqui, a história recente do país, pelo menos desde a Constituição de 1988, em que pessoas homossexuais e transgêneras buscaram - e ainda buscam - o direito de terem as suas uniões afetivas reconhecidas como entidades familiares e o de receber tratamento isonômico perante a lei em matéria de sua autonomia reprodutiva e efetivado o seu direito ao planejamento familiar. Não é nosso objetivo adentrar as razões socioculturais que explicam a violência e a discriminação historicamente sofridas por esses grupos, mas nos parece extremamente obtuso, mesmo a um observador desatento e pouco afeito à análise das muitas mazelas sociais brasileiras, ignorar que tal dispositivo, enquanto norma ética, teria como objetivo garantir, de forma enfática, o acesso às técnicas de RA a grupos aos quais, historicamente, tal acesso foi negado, e não o de listar exaustivamente a quem se deve dar acesso a tais técnicas. Não obstante, o nosso objetivo, aqui, não é a crítica a esse aspecto da alteração do dispositivo, mas realçar o contraste, um tanto quanto bizarro, da forma como se justificou a necessidade de incluir também a expressa menção a "heterossexuais" no dispositivo, com a forma como se motivou a exclusão da referência à OCM. Concomitantemente à percebida necessidade de incluir "heterossexuais" no dispositivo, para evitar interpretações "heterodoxas", entendeu-se como desnecessária uma simples menção à objeção de consciência, pois esta última já estaria garantida no CEM. Parte-se do pressuposto, portanto, que o exercício ao direito à objeção de consciência dos médicos é pacífico, seguro e inconteste, despicienda a sua repetição especificamente ao exercício no contexto das práticas de RA. Isso, no entanto, não é verdade. Em primeiro lugar, poder-se-ia afirmar que a forma como o CEM regulamenta a objeção de consciência médica no Brasil é altamente problemática e, mesmo, em certo sentido, inconstitucional. O inciso VII do Capítulo I do CEM afirma que um dos princípios (éticos) fundamentais do exercício da medicina no Brasil é que: "- O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente." Ou seja, à exceção de casos em que a recusa no tratamento possa acarretar risco de vida ou de danos à saúde do paciente, os médicos brasileiros poderiam, em primeira leitura, se recusar a prestar qualquer tratamento a qualquer pessoa, tout court. Esta formulação, no entanto, desrespeita o dispositivo da CR/1988 que lhe dá fundamento. Afinal, a autonomia no exercício profissional não é, por si só, garantia constitucional. Há, como regra geral, a obrigação de qualquer um, o que inclui os médicos, em cumprir aquilo que lhes ordena a lei. A Medicina detém o monopólio do exercício público de práticas de promoção à saúde humana no Brasil, o que significa dizer que práticas de promoção à saúde alternativas às prescrições da ciência médica são, em geral, proibidas, assim como é vedada a prática de terapêuticas de promoção à saúde humana por aqueles que não tenham a habilitação própria conferida pelos órgãos de regulação da Medicina. Este monopólio faz com que a Medicina possa ser considerada como instituição social corresponsável pela efetivação do direito constitucional à saúde, pelo que se pode concluir que há um direito constitucional individual de todos de terem acesso a técnicas de promoção à saúde que sejam legalmente autorizadas, e o respectivo dever da Medicina de provê-las. A OCM, entendida como a prerrogativa de recusa, por médico(a) individual, em realizar certo tratamento, ou em tratar certa pessoa, em virtude de objeção derivada de crença ou convicção íntima de sua consciência, deve estar compatível com esta constatação. Assim, um primeiro problema na forma como o CEM trata a OCM é que não há cláusula de garantia ao tratamento por parte do paciente que tem negado acesso a serviço de saúde por médico objetor. Não há, por exemplo, o dever do médico objetor em indicar outro profissional, acessível ao paciente em questão, que dispor-se-ia a realizar o tratamento ou a tratar o paciente. Embora haja, no Brasil, previsões nesse sentido em normas técnicas do Ministério da Saúde sobre serviços de abortamento do Sistema Único de Saúde (SUS), por exemplo, claramente o problema é uma questão que deveria ser tratada como pertinente a todo e qualquer contexto do exercício da OCM, não apenas em relação a um procedimento específico. Criar legalmente tais deveres - ou, ao menos, como previsões específicas no CEM -, a serem exigíveis como ônus de qualquer médico objetor, seria o mínimo, ante ao quadro constitucional vigente. Afinal, a liberdade de consciência, direito constitucional fundamental no qual se esteia a OCM, exige que o objetor, que se recuse a praticar ato que lhe seria legalmente exigível por razões de convicção filosófica ou religiosa, se obrigue a prestação alternativa, fixada em lei (art. 5º, VIII, da CR/1988). Ou seja, deve haver, para casos do exercício da objeção de consciência, obrigação alternativa fixada em lei, algo que, de fato, não ocorre no Brasil para o caso da OCM, embora haja, como já mencionado, em algumas normas técnicas aplicáveis a serviços de abortamento legal no SUS, por exemplo, diretrizes no sentido de que deve haver a indicação de outro(a) profissional para realizar o procedimento no caso de OCM, e que os gestores de instituições de saúde deverão tomar medidas para garantir o acesso ao aborto em casos de OCM. Não há qualquer previsão aplicável aos serviços de RA, no entanto, o qual nos diz respeito no contexto presente. Em suma, sendo o exercício da OCM prerrogativa fundada na liberdade constitucional de crença ou convicção, deve estar necessariamente atrelada à obrigatoriedade de prestação legal alternativa, caso contrário é inconstitucional ao constituir-se em efetivo privilégio, o de eximir-se de obrigação legal a todos imposta por motivo de convicção filosófica ou religiosa sem ter de arcar com o ônus de prestar qualquer obrigação alternativa. E, mesmo que superado este ponto, supondo que houvesse alguma obrigação alternativa fixada em lei para exercício da OCM - e não há - a alteração promovida pelo CFM na resolução sobre normas éticas de RA deixa entrever, ainda, um equívoco adicional: a concepção de que o conteúdo da convicção ou crença pela qual se exerce a OCM é irrelevante para sua legitimidade enquanto direito dos profissionais. Imagine-se situação hipotética, mas verossímil: um casal homoafetivo procura clínica de RA para terem um(a) filho(a), e o médico responsável pelo seu atendimento os informa que não irá disponibilizar a eles ou a elas o acesso pois possui objeção de consciência ao tratamento de homossexuais, uma vez que, pelas suas crenças religiosas, a união entre pessoas do mesmo sexo é tida como "antinatural". Tal situação, a qual seria aparentemente de regular exercício da OCM, estaria, na verdade, vedada, em absoluto. O próprio CEM afirma, como um dos seus outros princípios fundamentais, que a medicina será exercida "sem discriminação de nenhuma natureza". Logo, o exercício da OCM deve estar compatibilizado com esta cláusula "antidiscriminatória", que efetivamente molda o alcance do direito à OCM. Dada a dimensão pública da profissão médica, a qual citamos, tal cláusula antidiscriminatória poderia ser lida também como corolário do próprio direito à saúde enquanto direito fundamental, ou mesmo como concretização de um dos objetivos da República, em conformidade com o que dispõe o art. 3°, IV, da CR/1988. Isso significaria que a OCM poderá ser exercida, legitimamente, em relação a procedimentos técnicos específicos, como o aborto, para ficar no caso mais comum, mas não em razão de objeção a aspectos identitários do(a) paciente, como a sua raça, local de origem, classe social, religião, afiliação partidária, preferência política, orientação sexual etc. Assim, o exercício da OCM em relação a "quem não deseje" esbarraria, quase sempre, na cláusula antidiscriminatória que deve ordenar o exercício ético da Medicina. Fato é, urge uma melhor compreensão sobre o tema da OCM pelos próprios profissionais da Medicina, para que tratem esta prerrogativa não mais como privilégio corporativo, mas como direito individual, a ser lido e interpretado a partir dos parâmetros estabelecidos pelo nosso sistema constitucional. *Daniel Mendes Ribeiro é  professor Adjunto do Departamento de Direito da Universidade Federal de Juiz de Fora, Campus Governador Valadares. **Brunello Stancioli é mestre e doutor em Direito (UFMG). Professor dos programas de pós-graduação em Direito e em Filosofia (Ética) da UFMG.
Notas introdutórias* A variabilidade da constituição dos projetos parentais contemporâneos compõe o conjunto de questionamentos bioéticos e jurídicos, que carecem de reflexões ponderadas, já que apontam situações novas que envolvem a proteção aos sujeitos e aos seus direitos, bem como a salvaguarda de bens sociais e jurídicos. O procedimento de inseminação doméstica ou caseira é parte desse panorama e evidencia a cada vez mais ascensão da autonomia no âmago das decisões relacionadas à constituição da família. A prática surge como uma resposta imediata aos custos elevados da reprodução medicamente assistida e se tornou uma via alternativa para casais homoafetivos que demandariam a doação de gametas para execução de seu projeto parental. A prática pode ser, no entanto, também executada por pessoas solteiras ou viúvas, que optem pela realização de projetos monoparentais, ou, ainda, casais heteroafetivos com dificuldades biológicas para a procriação. No Brasil, a doação de material germinativo é permitida e disciplinada deontologicamente pela Resolução 2.168/2017 do Conselho Federal de Medicina. Ela determina que seja mantido o anonimato do doador, de modo que o procedimento assistido seja executado por profissionais especializados, com o aparato de uma clínica responsável pela captação dos gametas, pela avaliação diagnóstica dos mesmos e pela implantação. Assim, como alternativa para as pessoas que não podem ou não querem se submeter ao procedimento assistido como regulamenta o Conselho Federal de Medicina, surge a chamada "inseminação caseira". Inseminação porque envolve a implantação do semên no corpo da mulher e caseira porque o procedimento é feito de maneira doméstica, sem qualquer aparato especializado. Na inseminação caseira, há um doador conhecido e escolhido pelo casal ou pelo indivíduo que quer executar o projeto parental. Como executores da prática, pode-se ter um casal de mulheres, uma única mulher, um casal de homens ou um único homem (nos casos em que não serão usados o sêmen), ou, ainda, um casal de homem e mulher, por exemplo, com problemas de fertilidade.  A conduta tem evidenciado uma série de pontos relevantes quando analisadas à luz da Bioética e do Direito, como o direito de constituir uma família a partir da dimensão singular de cada casal ou de cada sujeito. No entanto, surgem diversas questões como os critérios de escolha dos doadores, a possibilidade de venda de sêmen, a possibilidade de transmissão de doenças não diagnosticadas e o problema da filiação, já que a doação é identificada. Inseminação caseira: Questões bioéticas e jurídicas Antes, a infertilidade e a esterilidade eram os únicos motivadores que justificavam a busca pelos procedimentos assistidos de reprodução. Outras motivações, hoje, passaram a integrar a demanda por tais procedimentos, como os impedimentos de ordem circunstancial, como é o caso da produção independente (ou realização do projeto parental por apenas uma pessoa), e, também, no caso dos casais homoafetivos, que não querem contrariar sua orientação sexual. Assim, em ambas as situações, para a procriação, é necessário um doador de material biológico e/ou gestante por substituição1. A prática da inseminação caseira aponta para a extensão ainda maior dessas motivações, como a ausente capacidade financeira em realizar a procriação por meio de uma unidade especializada2. Relatos noticiados da prática no país3 apontaram que indivíduos que já passaram pelo processo procriativo caseiro afirmaram não existir cobrança pela doação do material biológico. Entretanto, sabe-se que esta é uma possibilidade real, considerando o fato de que, na grande maioria das vezes, não há, pelos envolvidos, a opção por celebração de um contrato, onde a cláusula de venda seria frontalmente nula por contrariar o disposto na lei 11.105/2005, que proibe venda de semên, óvulos e embriões. Na inseminação caseira, há questões quanto à segurança do procedimento no que tange à tramissão de patologias não conhecidas previamente, tendo em vista que, em grande parte dos casos, o doador "não é submetido a exames específicos, com a finalidade de pesquisar eventuais doenças genéticas ou não, que podem ser transmitidas à mulher ou à prole (HIV, HTLV-I/II, Hepatite e outros)"4. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em 06 de abril de 2018, publicou um comunicado em sua página oficial sobre o procedimento caseiro de reprodução5. Pontua a ANVISA6 a possibilidade de que o "uso de um instrumento como o espéculo, utilizado para abrir as paredes da vagina, e a introdução de cateteres e outros instrumentos podem trazer riscos a mais quando feitos por um leigo", além do fato de que a "contaminação por bactérias e fungos presentes no ambiente também pode ocorrer quando a manipulação do sêmen é feita em ambientes abertos"6. Na reprodução com doação de gametas de forma assistida, há um contrato celebrado com uma clínica de fertilização que usará o material biológico doado (óvulo ou sêmen). Os comandos disciplinados pela Resolução do CFM não evidenciaram parâmetros claros quanto aos critérios de escolha dos doadores de gametas. A doação de gametas, em qualquer de suas formas, precisa garantir proteção à diversidade biológica, advinda da tutela constitucional do patrimônio genético humano. Assim, a doação de gametas deve ser o máximo possível semelhante à procriação natural, ou seja, ao padrão fenotípico do casal ou da pessoa demandante do projeto parental. O objetivo é descartar qualquer busca por padrões genéticos e estéticos capazes de institucionalizar um verdadeiro "processo seletivo" de características em prol de seres humanos perfeitos1. É evidente que a escolha fenotípica a partir do padrão de quem demanda a procriação somente poderia ser possível se ela fosse realizada através da normativa que vincula as unidades especializadas. Quanto à filiação, a inseminação caseira é prática relativamente nova e consequentemente desregulada pelo Ordenamento Jurídico em vigor. O doador, na reprodução assistida em clínicas especializadas, obrigatoriamente, é anônimo, enquanto que, na inseminação caseira, passa a ser conhecido, já que os demandantes o procuram e acordam, muitas vezes verbalmente, os termos da doação. Várias questões surgem quando se percebe a precariedade do contrato, na medida em que é significamente provável que a combinação de qualquer isenção de responsabilidade futura em relação ao filho não elimina os efeitos jurídicos possíveis, pois, "a qualquer tempo, poderá ser intentada ação de investigação de paternidade em desfavor do doador, que não terá condições de provar, por total ausência probatória, que o filho nasceu de uma inseminação artificial caseira"4. A doutrina questiona então a validade desse contrato, seja ele escrito ou verbal, já que trata da constituição de um projeto parental alicerçado em práticas não reconhecidas pelo Direito vigente. As obrigações decorrentes da filiação, enquanto matéria de ordem pública, não estão condicionadas à vontade das partes. O Estado interfere estabelecendo regras concernentes à filiação, considerando, inclusive, a situação de vulnerabilidade dos concebidos e nascidos. Acrescente-se que, em março de 2016, foi publicado o Provimento nº 52, da Corregedoria Nacional de Justiça-CNJ7, para regulamentar o registro e emissão da certidão, diretamente nos Cartórios de Registro Civil das Pessoas Naturais, de filhos concebidos por reprodução assistida, dispensando, dessa forma, a necessidade de autorização judicial. O provimento não contemplou a situação da prática em foco. Sabe-se, também, que os Tribunais Superiores reconheceram jurisprudencialmente a multiparentalidade, no entanto, em situações que em nada se assemelham com a prática da inseminação caseira.   A partir do Estatuto da Criança do Adolescente8, é preciso afirmar que as decisões que envolvem os filhos menores estão contingenciadas pelo princípio do melhor interesse da criança, comumente observado nas decisões jurisdicionais. Disso resulta que, independentemente dos termos de qualquer contrato de inseminação caseira, é necessário considerar que uma análise da situação do nascido, em caso de litígio, como investigação e reconhecimento de paternidade, pode culminar numa decisão que represente o melhor interesse da criança. A alternativa mais adequada para solver as controvérsias apontadas é a disciplina normativa do assunto, seja para proibi-la ou para regulamentá-la, mantendo-se o objetivo de esclarecer os limites e as consequências da prática da conduta.   Considerações Finais Democraticamente, é fundamental poder reconhecer cada vez mais direitos e anseios de todas pessoas, sem contingenciamentos relacionados às condições socioeconômicas ou a orientações sexuais. A regra é o fomento ao exercício da plena liberdade reprodutiva, reconhecida em âmbito constitucional e regulamentada por lei. Tal reconhecimento não aniquila reflexões importantes sobre a extensão dessa liberdade de decidir em termos procriativos. Cientificamente, a prática caseira não é segura, posto não ser realizada em ambiente adequado, não ser concretizada com instrumentação técnica e não ser conduzida por profissional especializado. Ascende a preocupação quanto à possibilidade de que se estabeleça um mercado caseiro de venda de material biológico. A não regulamentação da prática, o que inclui o dimensionamento das suas consequências, corrobora tal possibilidade. A título de registro, acrescente-se também ser questionável o acesso constante a material genético importado por clínicas especializadas, já que a legislação brasileira proíbe a sua comercialização. As demandas procriativas não podem ser pautadas por objetivos neoeugênicos, representados por vezes pela escolha de determinados padrões fenotípicos de doadores. O regime jurídico da filiação, consoante dispõe o Código Civil e o Estatuto da Criança e do Adolescente, não recepcionou a forma caseira de procriação, mas observa a necessidade de preservar a proteção integral do nascido em caso de conflitos que envolvam a possibilidade de violação de seus direitos. Notas de referência 1 MEIRELES, AT. Neoeugenia e reprodução humana artificial: limites éticos e jurídicos. Salvador: Juspodivm, 2014. 2  ZYLBERKAN, M. Inseminação caseia ganha impulso compai 'real' e custo quase zero. Folha de São Paulo. 15 de outubro de 2017. Disponível aqui. Acesso em: 29 jul. 2019. 3 BRANDALISE, C. Engravidei com inseminação artificil caseira, diz mulher de casal lésbico. Uol notícias. 27 de julho de 2018.  Disponível aqui. Acesso em: 15 jul. 2019; LEMOS, V. Os brasileiros que doam esperma para inseminações caseiras. BBC Brasil. 29 de novembro de 2017. Disponível aqui. Acesso: 23 jul. 2019; ZYLBERKAN, M. Inseminação caseia ganha impulso compai 'real' e custo quase zero. Folha de São Paulo. 15 de outubro de 2017. Disponível aqui. Acesso em: 29 jul. 2019. 4 OLIVEIRA JÚNIOR, EQ. Inseminação artificial caseira. 22 outubro 2017. Migalhas. Disponível aqui. Acesso em: 18 jul. 2019. 5 A prática é normalmente feita entre pessoas leigas e em ambientes domésticos e hotéis, ou seja, fora dos serviços de Saúde e sem assistência de um profissional de Saúde. Por isso, as mulheres que se submetem a esse tipo de procedimento na tentativa de engravidar devem estar cientes dos riscos envolvidos nesse tipo de prática. Como são atividades feitas fora de um serviço de Saúde e o sêmen utilizado não provém de um banco de espermas, as vigilâncias sanitárias e a Anvisa não têm poder de fiscalização. Do ponto de vista biológico, o principal risco para as mulheres é a possiblidade de transmissão de doenças graves que poderão afetar a saúde da mãe e do bebê.  Isso se dá devido à introdução no corpo da mulher de um material biológico sem triagem clínica ou social, que avalia os comportamentos de risco, viagens a áreas endêmicas e doenças pré-existentes no doador, bem como a ausência de triagem laboratorial para agentes infecciosos, como HIV, Hepatites B e C, Zika vírus e outros. (ANVISA. Inseminação artificial caseira: riscos e cuidados. Procedimento feito em casa com uso de seringas e esperma colhido na hora pode trazer alguns riscos e está fora da competência da Anvisa. 06 de abril de 2018. Disponível aqui. Acesso em: 25 jul. 2019).  6 ANVISA. Inseminação artificial caseira: riscos e cuidados. Procedimento feito em casa com uso de seringas e esperma colhido na hora pode trazer alguns riscos e está fora da competência da Anvisa. 06 de abril de 2018. Disponível aqui. Acesso em: 25 jul. 2019.  7 BRASIL. CNJ. Provimento n.52 de 14 de março de 2016. Dispõe sobre o registro de nascimento e emissão da respectiva certidão dos filhos havidos por reprodução assistida. Disponível aqui. Acesso em: 15 jul. 2019. 8 BRASIL. ECA. Lei 8.069 de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Disponível aqui. Acesso em: 22 jul. 2019. *Ana Thereza Meirelles Araújo é pós-doutoranda em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFBA. Doutora em Relações Sociais e Novos Direitos pela Faculdade de Direito da UFBA. Professora da Universidade do Estado da Bahia (UNEB), do mestrado da Universidade Católica do Salvador (UCSal) e da Faculdade Baiana de Direito. Coordenadora da pós-graduação em Direito Médico, da Saúde e Bioética da Faculdade Baiana de Direito. Líder do Grupo de Pesquisa JusBioMed - Direito, Bioética e Medicina. __________  *Versão original e extensa publicada em artigo científico na Revista Brasileira de Direito Civil, v.24, n.02, 2020. 
Ponto de partida  Acidúria glutárica tipo 1 é o nome de uma doença causada por distúrbio hereditário do metabolismo de certas proteínas produzindo, dentre outros problemas, deterioração neurológica. Trata-se de doença rara que pode ser diagnosticada tanto por meio de exame pós-natal, pelo teste do pezinho, quanto por exame pré-natal1. Na primeira situação, para o correto diagnóstico e efetivo tratamento, o conhecido teste do pezinho necessita ser ampliado para contemplar doenças raras. No segundo caso, é possível detectar a doença pelo diagnóstico genético pré-natal.   A discussão, para o fim dessa coluna, se restringe à fase anterior ao nascimento. O recorte se dá a fim de que se possa analisar os fundamentos das ações de wrongful birth e wrongful life. Aconselhamento genético pré-natal O aconselhamento genético2 pode ser classificado segundo o momento em que é realizado, denominando-se pré-conceptivo, pré-implantatório e pré-natal. Como dito acima, aqui daremos ênfase ao aconselhamento genético pré-natal. O aconselhamento genético é um processo3 composto de atos médicos, que faz parte da medicina preditiva e preventiva, onde é possível identificar doenças ou deficiências genéticas e os meios para evitá-las, curá-las ou minorá-las. Suas fases são, em síntese: submissão aos exames genéticos após consentimento livre e esclarecido; aconselhamento genético em sentido estrito, em que há interpretação das provas com indicação do procedimento a ser adotado; e, com o consentimento dos genitores, execução do ato médico. O aconselhamento genético pré-natal é aquele realizado junto ao feto ou nascituro, em desenvolvimento no útero da gestante. Os exames nesse tipo de aconselhamento, muitas vezes, encerram técnicas invasivas, o que pode acarretar risco para a gestante e para o feto. Por essa razão, a intervenção em estágio pré-natal somente será conveniente nas seguintes situações4: quando for eficaz para planejar o nascimento com malformações fetais; quando for viável a realização de um tratamento médico durante a gravidez diante do diagnóstico de uma doença ou deficiência; quando necessário para planejar um nascimento prematuro ou realizar tratamento fora do útero; para confirmar doença ou deficiência no feto, quando se saiba da possibilidade dos genitores transmitirem-na aos descendentes; para que se permita a interrupção da gravidez ou o aborto embriopático ou eugênico; para verificar a deficiência ou doença do feto e assumir o seu nascimento; e para que se conheçam doenças ou deficiências que poderiam passar despercebidas no período neonatal. A última hipótese é a que justificaria a investigação e o aconselhamento genético pré-natal diante da acidúria glutárica tipo 1 e a possibilidade de sua detecção junto à mensuração do ácido glutárico no líquido amniótico e da atividade da glutaril-CoA desidrogenase em cultura de células amnióticas5. A partir do exame e diagnosticada a doença, o médico poderia planejar o parto e o pós-parto, sem que a criança, então nascida, consuma as proteínas que causam destruição de neurônios e outras consequências danosas ao seu desenvolvimento. Cientes da doença ou da deficiência, os genitores poderão optar pelo planejamento do nascimento e os cuidados necessários; contudo, se o sistema jurídico permitir, também poderão optar pela interrupção da gravidez. Para o exercício efetivo do planejamento familiar é imprescindível que o aconselhamento genético ocorra de forma adequada, sob pena de gerar o "nascimento indevido" e a "vida indevida". Wrongful birth e wrongful life: repercussões na responsabilidade civil médica  As ações ou omissões junto ao aconselhamento genético pré-natal podem gerar responsabilidade civil médica. No caso da ação de wrongful birth, os genitores acionam o médico por falhas no aconselhamento genético pré-natal, que resultou no nascimento de criança doente ou com deficiência. O dano alegado é de cunho material ou moral, por violação da autonomia dos genitores em razão da liberdade quanto ao planejamento familiar. Se a falha foi do próprio exame realizado, o laboratório pode integrar o pólo passivo da demanda. Em síntese, a causa de pedir levará em conta a falha no aconselhamento genético pré-natal (exame ou avaliação das provas), que impediu o exercício da autonomia dos genitores e impossibilitou a realização de novos exames e a tomada de decisão quanto ao procedimento a ser adotado. Por isso se fala em nascimento indevido, pois é um nascimento sem o exercício pleno e completo da autonomia dos genitores. Uma demanda por wrongful birth no Brasil, se trouxer como única medida interventiva a interrupção da gravidez, trará a discussão acerca da legalidade do aborto. Lado outro, se o foco da ação for a frustração de tratamento da anomalia genética, haverá a possibilidade de indenização pelos gastos relacionados à manutenção da vida com qualidade da pessoa nascida.  Entretanto, no caso de o aconselhamento genético não conseguir identificar uma doença genética, como a acidúria glutárica tipo 1, por falha no exame ou no diagnóstico, poder-se-ia admitir a ação e sua causa de pedir. Não porque o nascimento em si é indevido, mas pelas consequências de um nascimento sem que a criança tivesse tratamento adequado. Ou seja, a autonomia dos genitores foi violada, na medida em que eles não tiveram a informação adequada para se autodeterminar e tomar as medidas necessárias de modo a resguardar a saúde e o desenvolvimento do filho nascido, evitando o agravamento da doença. Já a ação de wrongful life é aquela proposta pelo próprio filho doente ou com deficiência (se for o caso, representado ou assistido pelos pais, tutores ou representantes legais) em face do médico e/ou dos próprios genitores6. Seu fundamento verte, quando proposta contra o médico, no sentido de que a não detecção da doença ou da deficiência gerou falha no aconselhamento genético, suprimindo a autonomia dos genitores que poderiam ter optado por terapias gênicas e fetais. Se a ação for proposta contra os genitores o fundamento será no sentido de que eles não tomaram decisões adequadas, fosse para evitar o nascimento ou para buscar tratamentos e medidas clínicas aptos a minimizar ou extirpar os efeitos da doença.  Em qualquer caso, os danos alegados seriam de cunho material e moral. Aqueles, pelos custos extraordinários de uma vida com doença ou deficiência; estes, baseados em um direito de não nascer ou no direito de nascer com o corpo e a mente sãos7. Contudo, parece-nos não haver dano decorrente da situação de vida indevida, ainda que haja falha no aconselhamento genético pré-natal, uma vez que a criança não tinha a possibilidade de exercer sua autonomia e escolher entre viver ou não8. Logo, no caso de uma criança com o diagnóstico pré-natal de acidúria glutárica tipo 1, não entendemos cabível a demanda por vida indevida. Contudo, como argumentado acima, caso o aconselhamento genético pré-natal se dê de forma inadequada, gerando, assim, impossibilidade de início do tratamento antes ou logo após o nascimento, com o consequente agravamento da situação de saúde da criança, é viável a demanda por nascimento indevido. _____________ 1 CASELLA, Erasmo Barbante; BRESOLIN, Antônio Umberto; VALENTE, Marcelo; DANIEL, Durval Aníbal; MACHADO, José Jorge; VIEIRA, Maria Aparecida; TENÓRIO, Adriana Gomes; CHAMOLES, Nestor. ACIDÚRIA GLUTÁRICA TIPO 1: VARIABILIDADE FENOTÍPICA ESTUDO DE SEIS PACIENTES. Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.56 n.3B São Paulo Sept. 1998. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0004-282X1998000400005 Acesso em: 06 nov. 2020. 2 Ainda que o casal ou a pessoa não tenha se valido de técnicas de reprodução humana assistida, conforme regulamentada pela Resolução n.º 2.168/2017 do Conselho Federal de Medicina - CFM, onde a mais conhecida é a Fertilização in vitro - FIV; uma vez engendrada a gravidez, a gestante faz o acompanhamento pré-natal. Assim: "Entende-se, também, como RHA lato sensu, o acompanhamento médico pré-natal [...]." SA, Maria de Fátima Freire de; SOUZA, Iara Antunes de. Responsabilidade Civil e Reprodução Humana Assistida: a (in)aplicabilidade das ações de wrongul conception ou pregnancy e birth nos tribunais brasileiros. In: MARTINS, Guilherme Magalhães; ROSENVALD, Nelson. Responsabilidade Civil e Novas Tecnologias. Indaiatuba/SP: Editora Foco, 2020, p. 383-397. 3 EMALDI-CIRIÓN, Aitziber. A responsabilidade dos profissionais sanitários no marco do assessoramento genético. In: ROMEO CASABONA, Carlos Maria; QUEIROZ, Juliane Fernandes (Coords.). Biotecnologia e suas implicações ético-jurídicas. Belo Horizonte: Del Rey, 2004, p. 63-127. 4 ROMEO CASABONA, Carlos María; EMALDI-CIRIÓN, Aitziber; EPIFANIO, Leire; ESCAJEDO, San; JIMÉNEZ, Pilar Nicolás; MALANDA, Sergio Romeo; MORA, Asier Urruela. De la medicina curativa a la medicina preventiva: Consejo genético. In: La ética y el derecho ante la biomedicina Del futuro. Cátedra Interuniversitaria Fundación BBVA - Diputación Foral de Bizkaia de Derecho y Genoma Humano. Bilbao: Universidade de Deusto, 2006, p. 189-226. 5 CASELLA, Erasmo Barbante; et.al., op.cit., 1998. 6 SOUZA, Iara Antunes de. Aconselhamento genético e responsabilidade civil: As ações por concepção indevida (Wrongful Conception), nascimento indevido (Wrongful Birth) e vida indevida (Wrongful Life). Belo Horizonte: Arraes, 2014. 7 EMALDI-CIRIÓN, Op. cit., 2004. 8 SÁ, Maria de Fátima Freire de; NAVES, Bruno Torquato de Oliveira. Bioética e Biodireito. 5. ed. Indaiatuba: Foco, 2021. [no prelo]
terça-feira, 20 de outubro de 2020

Um mundo "smart" é realmente inteligente?

Smartphone, smart watch, smart tv, smart contrat, smat toys, smart house, smart city. essas são algumas das expressões que se tornaram comuns em nosso dia a dia. Utilizada para designar aparelhos ou conjunto de coisas que têm uma tecnologia denominada de Inteligência Artificial (IA), se tornaram tão comuns, para uma parcela da sociedade, que muitas vezes não nos damos conta do quão próxima essa tecnologia está de nós. O indivíduo interage tanto com esses aparelhos que, muitas vezes, questiona-se a sua evolução sem perceber que estão presentes em nossa sala, quarto, bolso e mesmo grudada em nossos corpos. Principalmente nos últimos anos, muito se tem falado na evolução obtida por grandes empresas e também por startups1, na criação de algoritmos2 que permitem que máquinas realizem tarefas antes realizadas pelo ser humano e agora executadas com muita precisão por esses sistemas. Interessante apontar que em um país onde temos mais de 6,8% de pessoas acima de 15 anos que não sabem ler e escrever (por volta de 11,3 milhões de pessoas)3 e aproximadamente 30% de analfabetos funcionais4, não nos espanta a metodologia de dar conhecimento às máquinas. Isso porque a maneira de tornar um sistema inteligente é justamente fazendo um treinamento para que ele saiba o que é correto ou incorreto, o que deve ou não fazer, apontar exemplos para que ele saiba diferenciar imagens, inserir palavras para que ele possa desenvolver textos, mostrar diferentes idiomas para que ele possa fazer traduções... dentre muitas outras coisas que podemos ensinar. Semelhante a algo que fizeram conosco, não acha? Inegável que essa tecnologia vem trazendo inúmeros benefícios e sua utilização vem sendo ampliada de forma exponencial. Sobretudo durante a pandemia da Covid-19 pudemos observar a utilização de robôs e drones5 que permitiram o distanciamento de pessoas de grupos com probabilidade de estarem infectados, sistemas integrados de diagnósticos que analisam padrões de radiografias e tomografias para determinar se a doença está desenvolvendo ou mesmo encontrar o seu padrão evolutivo, consulta e acervos científicos com uma velocidade inigualável e que nunca seria alcançada pelo homem. Cirurgias realizadas por robôs, com ou sem o auxílio do médico, já são uma realidade e geram vários impactos positivos e/ou negativos, pois podem permitir que um procedimento seja realizado por um especialista que esteja em um continente diferente do paciente, contudo pode possibilitar fragilidade das informações transmitidas pelo sistema informático, inconsistências de comunicação ou mesmo invasões que resultariam em um dano grave ou até mesmo na morte do paciente. Para que a Inteligência Artificial se desenvolva é necessário a inserção de dados, informações para que esses sistemas sejam abastecidos de "conhecimento", muitas vezes entregues por nós sem entender o valor que eles possuem. Afinal, isso inclui desde uma foto ou uma digital até suas orientações partidárias ou sexuais. Nossos dados são coletados a todo momento sem uma clareza da sua utilização. É possível que ele seja utilizado por um sistema que busca a cura para determinado tipo de câncer ou para direcionar propagandas de departamentos comerciais às suas redes sociais, ou quem sabe, para controlar de forma efetiva a sua bolha social6. Porém, para melhor entendimento, normalmente é colocado em comento situações que julgamos mais concretas, como no caso em que haja decisões autônomas tomadas por máquinas, onde ocorram lesões concretas, como a colisão de um carro inteligente7 ou a queda de um avião não tripulado, justamente por nesses casos haver um dano aparente. Interessante apontar, que já é cediço que o número de acidentes que são causados, em sua maioria, pela ação imprudente, negligente ou imperita do ser humano, bem como por razões fisiológicas8 reduziria de maneira acentuada com a utilização de um veículo automotor autônomo. Contudo, passaríamos a nos preocupar com outras questões importantes para a segurança de motoristas e passageiros, como, por exemplo, a invasão dos sistemas por terceiros. Isso sem entrarmos na relevante questão da tomada de decisão pelo veículo autônomo, em casos que envolvam risco concreto de lesão ou morte de um humano. Como direcionar a tomada de decisão nesses casos? O programador, o fabricante, o usuário final ou a própria máquina deveriam decidir sobre quem deve ser lesionado em casos inevitáveis de colisão com terceiros?9 Por mais que sejam elencadas vantagens da utilização de veículos que não necessitam de condutor é importante não se enganar, afinal, é comum que o desenvolvimento desse tipo de tecnologia tenha um viés econômico, já que as empresas desenvolvedoras dessa tecnologia10 tem a intenção de ampliar o seu faturamento com a utilização de transportes públicos que não envolvam o custo dos motoristas. Desta maneira os carros de propriedade destas marcas possibilitarão mais lucro, bem como a possibilidade de negociar a utilização dos carros comprados pelo consumidor final, por certo percentual, para ampliar sua própria frota, ao argumento da utilização deste carro nos momentos em que estaria parado, gerando um duplo ganho ao desenvolvedor. A coleta de dados, até para permitir a ação do sistema autônomo de direção, também é intensa (os carros são dotados de câmeras, microfones, sensores, acesso ao GPS, celular, dentre outras), e não sabemos como pode ser utilizada pelos detentores dessas informações. Tal preocupação com essas informações vem, mais uma vez, da utilização dos algoritmos, que dão base para todo o funcionamento da IA. O tratamento automatizado destes dados tende a exercer controle sobre pessoas ou grupos, sem o devido esclarecimento do que ocorre dentro da caixa preta11 que processa essas informações. Isso quer dizer que várias definições consideradas subjetivas e feitas por uma pessoa de carne e osso (se é que isso ainda pode ser característica para dizer que a pessoa é humana) passam a ser realizadas por sistemas computacionais. Ou seja, em breve a definição de quem é melhor para uma vaga de emprego; de quanto tempo uma pessoa que infringiu a lei deve ficar preso; se o solicitante merece ou não aquele crédito para realização de um sonho; serão feitas por uma regra matemática que não temos ideia de qual seja. E o que se começa a perceber é uma possível existência de vieses destes sistemas, onde, por exemplo, o machismo e o racismo estrutural continuam se fazendo presentes, tanto de maneira implícita quanto explícita. Destaca-se situações de não reconhecimento facial de pessoas negras ou de ampliação da sugestão quantitativa de pena para pessoas dessa raça, não identificação de rostos femininos ou mesmo a negativa de crédito devido a origem do seu nome, principalmente se esse tiver raízes no continente africano. A chamada mineração de dados12, que é a forma como sensores ou demais formas de conexões que capturam os dados a serem utilizados para o funcionamento dos sistemas artificiais de inteligência, acontece a todo momento e vem evoluindo para que ocorra de maneira mais direta e fidedigna, havendo projetos que visam captar ondas celebrais para saber a reação do indivíduo ao navegar em sua rede social. Quanto mais coisas13 temos conectadas e transmitindo informações, mais dados circulando e permitindo com que o detentor dessas informações gere perfis de grupos ou de indivíduos, segmentando ou manipulando suas interações, direcionando ao seu desejo, podendo ser esse político, de consumo14 ou ideológico. Ocorre neste caso uma possível estigmatização de pessoas ou grupos, que é feita por algoritmos que não temos ideia de como funcionam. O número elevado de informações pode levar aos conceitos que ampliam o preço de mercadorias ou serviços para determinadas pessoas ou mesmo que impeçam a oferta de outras para determinadas regiões. Falhas ou predisposição desse sistema pode impedir a entrada ou saída do país pelos traços do rosto ou pelo comportamento "suspeito" acompanhado pelas câmeras do aeroporto. O corpo eletrônico construído através desta interação com o meio virtual acaba por nos dar uma nova personalidade que pode se opor a pessoa real, trazendo muitas vezes uma interferência significativa na interação desse indivíduo, já que quase sempre o que é mais exposto à sociedade é sua versão digital, as informações colhidas e exposta tem a possibilidade de restringir sua autonomia15. Nesse ponto, considero importante salientar que a tecnologia não é vilã. Os avanços alcançados pelo desenvolvimento da IA nos permitiram melhorar a qualidade de vida de diversas pessoas, assim como o alcance de informações anteriormente restritas, a análise de uma quantidade inimaginável de documentos e produções cientificas, o aumento da produção de produtos industriais e alimentos, dentre muitos outros avanços. Cabe questionar se o custo desse avanço é ou não elevado. O pensamento crítico para a evolução tecnológica se torna mais necessário quando se indaga a regulamentação legislativa dessas atividades, que demostram a cada dia mais que o direito sozinho não é capaz de enfrentar esse desafio. Há algum tempo técnicas de compliance vêm sendo introduzidas na administração pública, inclusive na tentativa de modernizar e tornar os governos mais eficientes e digitais16, também numa clara expectativa de que esse movimento traga reflexos para o legislador. Verifica-se essa tendência, inclusive, na nossa Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD)17, que nitidamente busca com que aqueles que façam coleta e tratamento de dados pessoais adotem um comportamento de gestão das informações e controle que permitam que todos os envolvidos tenham ciência da importância de seguir o regramento legal, bem como criar uma cultura de cuidado. Contudo, o desenvolvimento adequado da Inteligência Artificial perpassa por uma necessária interferência da bioética, para uma adoção prática do comportamento dentro de padrões aceitáveis e inclusivos, seja pelo engenheiro que programa o algoritmo, pela equipe responsável pela inserção de dados para o treinamento da tecnologia, pelo gestor dos grandes arquivos de dados ou seja pelo usuário final. Ademais, a diferente implementação dessa tecnologia nos países com baixo desenvolvimento socioeconômico demanda atenção redobrada dos bioeticistas, pois o controle realizado sobre o indivíduo e a substituição do trabalhador pela máquina tendem a gerar ainda mais impacto, pela discrepância no acesso às tecnologias e principalmente pelo baixo investimento em educação formal e digital para a qualificação da população. Ou seja, importante fazer com a que a tecnologia sirva ao homem, de uma maneira ética e despretensiosa, na busca do desenvolvimento sustentável e diminuição das diferenças existentes entre os povos. Assim, é possível arguir que o grande dilema, creio eu, não é descobrir se seremos totalmente substituídos pela máquina, mas sim, se continuaremos criando robôs que são a nossa semelhança e refletem a ganância e o preconceito da maioria de nós. *Willian Pimentel é pós-graduando em Direito Digital pelo ITSRio/UERJ. Graduado em Educação Física. Graduando em Direito. Membro Pesquisador do Grupo de Estudos e Pesquisa em Bioética (GEPBio) do Centro Universitário Newton Paiva. __________ 1 Essa é uma designação dada para empresas inovadoras com rápido crescimento e cujos modelos de negócios podem ser replicados, indicando uma empresa relativamente recente.  2 Em definição livre, podemos dizer que os algoritmos é uma sequência finita de ações executáveis que visam obter uma solução para um determinado tipo de problema.  3 Segundo informa o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).  4 A ONG Ação Educativa e o Instituto Paulo Montenegro desenvolveram e vêm realizando desde o ano 2001, em parceria, o Indicador de Alfabetismo Funcional (Inaf), um estudo para medir os níveis de Alfabetismo da população brasileira de 15 a 64 anos. Podendo ser acessado aqui.  5 O drone é um veículo aéreo não tripulado. Pode ser controlado remotamente ou, com a evolução tecnológica, fazer deslocamentos de forma autônoma.  6 Conjunto de pessoas que compartilham os mesmos hábitos, valores, culturas, dentre outros.  7 Filipe Medon define "um veículo com completamente autônomo (Nível5), quando ele é capaz de desempenhar a tarefa de direção dinâmica (DDT) de maneira completa, bem como assumir uma DDT fallback sem qualquer limitação de design, isto é, em qualquer hipótese que um condutor humano seria capaz de performar". MEDON, Filipe. Inteligencia Artificial e Responsabilidade Civil: autonomia, riscos e solidariedade. Salvador. JusPodivm. 2020. p. 161.  8 Sono, embriaguez e desatenção podem ser considerados como determinantes fisiológicos.  9 Sobre esse tema recomenda-se a leitura do item 2.1.4 da obra MEDON, Filipe. Inteligencia Artificial e Responsabilidade Civil: autonomia, riscos e solidariedade. Salvador. JusPodivm. 2020.  10 Atualmente as empresas Uber e Tesla são noticiadas como as principais desenvolvedoras e investidoras na produção de carros autônomos.  11 Seguindo a linha de outros autores brasileiros, que estudam o tema, recomenda-se a leitura de V.PASQUALE, Frank. The Black Box Society. The Secret algorithms That Control Money and Information. Cambridge: Harvard University Press, 2015. Ainda não traduzida para o português.  12 Mineração de dados é o processo de descobrir conhecimento e padrões interessantes a partir de grandes quantidades de dados. As fontes de dados podem incluir bancos de dados, armazéns de dados, a internet, outros repositórios de informações ou dados que foram transmitidos ao sistema dinamicamente. MAGALHÃES, José Davi. Design de interação e mineração de dados: revisão sistemática e desdobramentos futuros. 2019. 89 f., il. Dissertação (Mestrado em Design)-Universidade de Brasília, Brasília, 2019.  13 Sobre o tema, recomenda-se a leitura de MAGRANI, Eduardo. A Internet da Coisas. Rio de Janeiro: FGV Editora, 2018.  14 BIONI, Bruno Ricardo. Proteção de dados pessoais; a função e os limites do consentimento. Rio de Janeiro, Forense, 2020. 2 ed.  15 RODOTÀ, Stefano. A vida na Sociedade da Vigilância - a privacidade hoje. Organização, seleção e apresentação de Maria Celina Bodin de Moraes. Tradução: Danilo Doneda e Luciana Cabral Doneda - Rio de Janeiro: Renovar, 2008.  16 Sobre esse tema relevante a leitura de FALEIROS JUNIOR, José Luiz de Moura. Administração pública digital: proposições para o aperfeiçoamento do Regime Jurídico Administrativo na Sociedade da Informação. Indaiatuba, SP, Editora Foco, 2020. 424 p.  17 Lei Federal nº 13.709/2018 que pode ser acessada aqui.
quarta-feira, 30 de setembro de 2020

Um adeus às armas: repensando a guerra às drogas

A dita "Guerra às Drogas" é um fenômeno próprio do século XX. Num primeiro momento, nasceu em meio à histeria quanto aos efeitos das drogas ilícitas, misturando o compreensível receio com os medos da dependência química com uma visão moralizante da sociedade e da política de saúde - não se perca de vista que os filmes que destacavam os supostos perigos do consumo da Cannabis são contemporâneos à vigência, nos Estados Unidos da América, da chamada "Lei Seca", que visou a proibir, por emenda constitucional e lei federal, o consumo de bebidas alcoólicas naquele país. Em segundo momento, na década de 1970, e por interesses escusos da  Administração Nixon (em reprimir o consumo de drogas tanto por motivos raciais e de migração, mas também para abrir novo flanco no enfrentamento à contracultura, aos estudantes universitários e ao movimento pelo fim na Guerra do Vietnã), a "Guerra às Drogas" se torna global: a delegação dos Estados Unidos da América foi determinante em manobrar a orientação das organizações internacionais, em especial o Escritório das Nações Unidas para Drogas e Crime (UNODC, na sigla em inglês) a adotar tratados internacionais extremamente restritivos no tocante às obrigações assumidas pelos Estados-membros da Organização das Nações Unidas na criminalização das condutas de tráfico ilícito de drogas. A título de exemplo, os artigos 21 a 23 da Convenção das Nações Unidas sobre Substâncias Psicotrópicas, de 1971, que demandam a implementação de medidas criminais contra o tráfico ilegal de drogas (Artigo 22.1.a), sendo permitido ao Estado tratar com mais rigor do que o previsto no arranjo internacional (Artigo 23), mas nunca de modo menos severo. Cumpre anotar que a Convenção sobre Substâncias Psicotrópicas de 1971 foi peça determinante para a adoção da primeira Lei de Drogas, lei Federal 6.368/1976 - da qual a atual terceira Lei de Drogas, lei Federal 11.343/2006, é produto direto. Entre uma e outra Lei de Drogas, a Constituição da República de 1988 (que tornou o tráfico ilícito de drogas um crime equiparado aos crimes hediondos, com as restrições previstas no art. 5º, inciso XLIII) e a Lei dos Crimes Hediondos (lei Federal 8.072/1990) foram peças chave de um recrudescimento do tratamento do crime de tráfico ilícito de drogas, antes mesmo do aumento de pena trazido pela atual Lei de Drogas, combinado com as (inconstitucionais) previsões de regime inicialmente fechado obrigatório a todos os condenados por tráfico, bem como de proibição da conversão da pena privativa de liberdade em penas restritivas de direitos. Até que o Poder Judiciário pudesse, paulatinamente, decotar os exageros punitivos constantes das disposições legais, muitos foram levados ao cárcere de modo antecipado e indevido, e nele mantidos em regime incongruente à gravidade do crime e aos antecedentes do condenado, ou mesmo quando cabível a substituição por penas alternativas. Os dados não mentem: a população carcerária brasileira quase decuplicou no intervalo entre 1990 e 2008, com as correlatas consequências que um aumento brutal como esse acarreta - o surgimento das facções criminosas modernas, que operam de dentro dos presídios e causam intensa insegurança do lado de fora dos muros; o aumento do recrutamento nas comunidades pobres e carentes de ação estatal, perdendo duas gerações para a morte precoce nos enfrentamentos entre organizações criminosas, ou dessas organizações contra a polícia, ou para a prisão e seu aspecto estigmatizante (uma vez "bandido", dificilmente se sai do caminho do crime); o crescimento dos homicídios, do tráfico de armas de grosso calibre, da lavagem de dinheiro, enfim, de todos os crimes acessórios ao mercado proibido do tráfico. Os míseros avanços da atual Lei de Drogas - retirar a pena de prisão da conduta de porte de drogas para uso próprio, sem, contudo, retirar-lhe o caráter de ilícito penal (art. 28); conferir igualdade entre a pequena produção de droga, para consumo próprio, e o porte de droga para consumo próprio (art. 28, § 1º); conferir ao traficante ocasional redução de pena expressiva (art. 33, caput e § 4º); e prever a figura do tráfico-uso (art. 33, § 3º) - não se contrapõem perfeitamente ao que a Lei agrava: o aumento das penas mínima e máxima previstas para o crime de tráfico ilícito de drogas (art. 33, caput); a previsão exacerbada da prisão preventiva e da prisão temporária nos crimes de tráfico (art. 44); a conversão do concurso eventual de pessoas em figura típica própria e não mais em causa de aumento de penal (art. 35); a criação de novos tipos legais de crime, para punir a associação para o tráfico (arts. 36 e 37); entre outras modificações mais gravosas. Embora pareça mostrar face progressista, a vigente Lei de Drogas é peça chave de uma política social de repressão e de contenção dos negros, pobres e jovens usualmente selecionados pelo sistema penal, enquanto mal se emprega, na mídia, o título "traficante" para descrever o acusado branco, de maior poder aquisitivo. A seletividade da Lei, que muitas vezes começa na ação ostensiva da Polícia Militar e vai sendo convalidada, acriticamente, pelo Ministério Público e pelas sucessivas instâncias judiciais, é o mais nítido e mais danoso efeito colateral da lei Federal 11.343/2006. O legado da "Guerra às Drogas" não ficou restrito aos países fabricantes de drogas, como a Bolívia ou a Colômbia, nem aos países consumidores na América do Norte ou na Europa, nem tampouco aos países consumidores de menor poderio econômico, que ficam na rota do tráfico, como é o caso do Brasil. Tal como doença contagiosa, nenhum canto do planeta escapou às suas consequências danosas e perniciosas. A explosão das populações carcerárias, o aumento do poder de fogo das organizações criminosas ligadas ao tráfico de drogas, a violência nas disputas territoriais de mercados de venda, todos esses efeitos foram percebidos em escala global. Não seria equivocado perguntar se, nessa "Guerra", o direito e as forças de aplicação da lei estão vencendo, ou perdendo, e por muito. De fato, quando se coloca o preço, em vidas, da dita "Guerra às Drogas", é impossível não pensar que, ante o conflito de mais de setenta anos, sem sucesso à vista, contra um "inimigo" tão antigo quanto a humanidade e muito mais antigo do que o aparato penal do Estado contemporâneo, qualquer alternativa, por pior que seja, ainda não será tão ruim quanto o status quo. Não se defende, em absoluto, que simplesmente o Estado bata em retirada: mas que adote, o quanto antes, uma visão racional do problema, sem preconceitos, sem apostar nas velhas fórmulas falidas para os mesmos problemas de sempre. A início, considerar que nem todo uso de droga (ilícita) implica dependência; que a dependência química deve ser considerada como questão de saúde pública, e não de política criminal; que o tráfico só se torna lucrativo porque a criminalização demanda a sua clandestinidade; e que a melhor abordagem ao traficante eventual é lhe estender a chance de escapar da sobrevida no crime, dando-lhe oportunidades reais de ressocialização. Rompendo a cadeia de transmissão entre o tráfico ocasional, o encarceramento em massa e o tráfico organizado, desidrata-se este último, reduzindo a criminalidade e, em última análise, salvando vidas. No início do mês de setembro de 2020, a Sexta Turma do Superior Tribunal de Justiça concedeu Habeas Corpus coletivo a mais de mil condenados que estavam presos, em regime fechado, pelo crime de tráfico de drogas ocasional, em São Paulo. Essa decisão, pautada na lei e em muitos precedentes, envia um forte sinal aos Tribunais de todo o país que insistiam, por ideologia, em ignorar a letra expressa da lei. Em termos contundentes, o Superior Tribunal de Justiça deixou claro não ser mais admissível, nessa quadra, aplicar a Lei de Drogas como se não existissem, ou não tivessem importância, em prol de uma visão punitivista do teor da norma. Levar a sério os direitos fundamentais dos apenados por tráfico ocasional de drogas é um sólido passo no sentido de rever as práticas do sistema penal quanto a esse público. Em Minas Gerais, um corajoso grupo de profissionais do Direito - juízes, integrantes do Ministério Público, Defensores Públicos e advogados - deflagrou um movimento por um tratamento mais racional e socialmente adequado das figuras de crime previstas na Lei de Drogas. Intitulando-se "Repensando a Guerra às Drogas", estes líderes pretendem criticar e, em tempo, reformar as rotinas viciadas do sistema de Justiça Criminal - que, a um só tempo, consegue prender muito e prender mal. O grupo não pretende extrapolar sua capacidade, sugerindo reformas legislativas, mas demandar, por suas ações e manifestações, que a aplicação da Lei de Drogas respeite os marcos constitucionais vigentes, sem abusos ou violências. Aplicar a lei, a tempo e modo, já é uma guinada de 180º no tratamento da política criminal de drogas no Brasil, e porque o movimento parte internamente da Magistratura e do Ministério Público, espera-se que surta mais efeitos do que os lamentos da Academia jurídica, que desde a vigência da Lei de Drogas de 1976, já se insurge contra a irracionalidade dessa política pública. Lá fora, já se ensaia um terceiro momento da "Guerra às Drogas": o seu fim. Nos Estados Unidos da América, em julho de 2020, a Cannabis recreativa é legal em 11 Estados e no Distrito de Colúmbia. Justamente no berço da "Guerra às Drogas", principia o movimento de superação da visão de enfrentamento bélico, em prol de uma legalização parcial e profundamente pautada pela visão de negócios: há fortuna a ser feita no mercado de fabricação e de comercialização da maconha medicinal e recreativa, e são poucos os que podem se dar ao luxo de desprezar esse mercado promissor. Por aqui, ainda parece distante o horizonte da reforma legislativa. Contudo, superar a "Guerra às Drogas", por de lado as armas e salvar vidas, não é tarefa para outro dia, mas para hoje. Cumpre aos operadores do Direito, em todos os seus âmbitos de ação na seara criminal, oferecer seus esforços para que o aparelho estatal deixe de figurar entre os agressores, e passe a militar em prol da vida e da paz. *Marcelo Sarsur é advogado criminalista, integrante da Comissão da Advocacia Criminal da OAB/MG e coordenador da Setorial de Justiça e Segurança Pública do movimento Livres.
Não é novidade que a ascensão informacional já é capaz de propiciar mecanismos para a operacionalização de manifestações de vontade pela Internet. Em 2019, analisamos tal possibilidade ao sugerir a viabilidade do "testamento vital eletrônico"1 por meio de chaves de criptografia assimétrica2 ou mesmo - e de forma inovadora - pela rede blockchain3. Em um momento delicado como o da atual pandemia desencadeada pela Sars-Cov-2 (ou Covid-19), a facilitação de acesso aos documentos de manifestação de vontade, notadamente quanto aos cuidados de saúde e a oferta de meios eletrônicos para o seu implemento adquire contornos ainda mais claros e propicia importantes reflexões sobre a morte e sobre a necessidade humana de expressar "desejos acerca dos cuidados, tratamentos e procedimentos aos quais [cada pessoa] deseja ou não se submeter caso esteja com uma doença ameaçadora da vida"4. Eis que, após mais de dois meses de quarentenas e lockdowns no Brasil, o Conselho Nacional de Justiça, por sua Corregedoria, publicou o Provimento nº 100, de 26 de maio de 2020, que "dispõe sobre a prática de atos notariais eletrônicos utilizando o sistema e-Notariado, cria a Matrícula Notarial Eletrônica-MNE e dá outras providências". Sem dúvidas, é o momento ideal para revisitar a temática do "testamento vital eletrônico", agora tecnicamente enquadrável na dinâmica notarial brasileira. Mas, antes de explicitar alguns aspectos fundamentais do mencionado Provimento, é importante revisitar alguns conceitos... As Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV) são documentos de manifestação de vontade sobre cuidados de saúde. Sua normatização se deu, primeiramente, nos Estados Unidos da América, em 1990, a partir de previsão expressa do Patient Self Determination Act, que descreveu duas espécies: o living will, traduzido para o português como testamento vital e o durable power of attorney, traduzido como procuração para cuidados de saúde. Hodiernamente, os Estados Unidos já reconhecem e utilizam outras espécies de DAV, como as diretivas antecipadas psiquiátricas5, ordens de não reanimação6, o plano de parto7 e as diretivas antecipadas para demência8. O testamento vital, analisado neste brevíssimo ensaio, deve ser entendido como um negócio jurídico existencial pelo qual uma pessoa juridicamente capaz manifesta sua vontade sobre quais tratamentos, procedimentos e cuidados médicos deseja ou não se submeter caso seja diagnosticado com uma doença incurável e terminal, e, uma vez que inexiste legislação específica sobre o tema no Brasil, deve-se entender que sua forma é livre. Como tal, parece adequado o seu enquadramento como negócio jurídico unilateral sob condição suspensiva, que tem suas raízes axiológicas na Constituição da República e na proteção à dignidade humana:  Ante o valor da pessoa concreta em detrimento do sujeito de direitos abstrato, verificou-se que a tutela patrimonial era insuficiente para efetivar a proteção integral do ser humano, razão pela qual as situações existenciais também passaram a ser considerados fatos jurídicos, sendo elas aquelas que realizam de forma direta a dignidade humana9.  A diferenciação entre as situações jurídicas patrimoniais e as existenciais é, portanto, um dos elementos fundamentais para a compreensão de qualquer escopo tecnológico que se pretenda explorar para a operacionalização dos testamentos, pois "requer estruturas complexas de confiança e segurança, no centro das quais está a questão de compartilhar ou não o acesso aos dados com terceiros (inclusive herdeiros) para a preservação de situações jurídicas existenciais"10. Noutros dizeres, trabalhar com a ideia de facilitação de meios para o exercício da autonomia existencial, como se faz com a difusão do testamento vital, significa atribuir importante realce às potencialidades da adoção de instrumentos adequadamente previstos pelo ordenamento para a tutela de novos interesses e direitos11. Na Itália, o chamado Codice Privacy (Decreto Legislativo nº 196/2003) - importante marco legislativo para a tutela dos dados na Internet - recebeu importante atualização pelo decreto legislativo 101, de 10 agosto de 2018, que entrou em vigor em 19 de setembro de 2018, contendo dispositivos muito alinhados aos do Regulamento Geral de Proteção de Dados (RGPD) europeu. O art. 2-terdecies do regulamento italiano tratou, com certo pioneirismo, do "diritto all'eredità del dato", base essencial para a discussão da sucessão de bens digitais de natureza patrimonial12, mas, com curiosa aplicação às situações existenciais, contemplou também os 'motivos familiares dignos de proteção'13. No Brasil, com a publicação do mencionado Provimento nº 100, essa mesma discussão passa a permear o contexto da emanação de atos de vontade por meio eletrônico, com a garantia de fé pública que as autoridades notariais possuem, em observância aos regulamentos expedidos pelo Poder Judiciário por força do disposto nos arts. 37 e 38 da lei 8.935, de 18 de novembro de 1994. Recorrendo ao art. 2º-A, §8º, da lei 12.682/2012, que cuida do arquivamento de documentos, em meio eletrônico, sob a chancela de segurança dos certificados digitais baseados na infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil)14, e invocando a Orientação nº 9, de 13 de março de 2020, da Corregedoria Nacional de Justiça, que dispõe sobre a necessidade de observância às medidas temporárias de prevenção ao contágio pela Covid-19, o Provimento descreve que: "Art. 4º. Para a lavratura do ato notarial eletrônico, o notário utilizará a plataforma e-Notariado, através do link www.e-notariado.org.br, com a realização da videoconferência notarial para captação da vontade das partes e coleta das assinaturas digitais". Ainda sobre esse aspecto, o art. 9º, §§3º a 5º, traz as seguintes previsões:  Art. 9º. O acesso ao e-Notariado será feito com assinatura digital, por certificado digital notarizado, nos termos da MP n. 2.200-2/2001 ou, quando possível, por biometria. (...) § 3º Para a assinatura de atos notariais eletrônicos é imprescindível a realização de videoconferência notarial para captação do consentimento das partes sobre os termos do ato jurídico, a concordância com o ato notarial, a utilização da assinatura digital e a assinatura do Tabelião de Notas com o uso de certificado digital, segundo a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP. §4º O notário fornecerá, gratuitamente, aos clientes do serviço notarial certificado digital notarizado, para uso exclusivo e por tempo determinado, na plataforma e-Notariado e demais plataformas autorizadas pelo Colégio Notarial Brasil-CF. §5º Os notários poderão operar na Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP Brasil ou utilizar e oferecer outros meios de comprovação da autoria e integridade de documentos em forma eletrônica, sob sua fé pública, desde que operados e regulados pelo Colégio Notarial do Brasil - Conselho Federal.  Com o claro intuito de prevenir fraudes, exigiu-se o contato por videoconferência entre o notário e as partes - reflexo claro da inviabilidade de se exigir que todo cidadão brasileiro possua certificado digital (o popular 'token') para promover, com assinatura digital criptografada, manifestação de vontade fidedigna. Outra evidência disso aparece no art. 9º, §1º, do Provimento, que garante o acesso dos usuários externos ao sistema e-Notariado "mediante cadastro prévio, sem assinatura eletrônica, para conferir a autenticidade de ato em que tenham interesse", o que indica o papel proeminente do notário na aferição da veracidade das informações que serão levadas a efeito para a lavratura do ato notarial eletrônico e, especialmente, para que possa atestar o teor da vontade manifestada durante o contato por 'videoconferência notarial' (que ficará arquivada, segundo consta do art. 23, §2º), além das assinaturas notariais e, se aplicável, até mesmo da biometria (art. 17, parágrafo único). No que interessa aos testamentos vitais, alguns rigores são necessários (como a não admissão de forma oral15), o art. 17, caput, prevê que "os atos notariais celebrados por meio eletrônico produzirão os efeitos previstos no ordenamento jurídico quando observarem os requisitos necessários para a sua validade, estabelecidos em lei e neste provimento". E, exatamente pelo que se explicou nos parágrafos anteriores, quando se buscou um breve conceito para o testamento vital, deve-se ter em mente que é necessário que ele preencha os pressupostos de validade dos negócios jurídicos, quais sejam, a capacidade do agente, o objeto lícito, possível, determinado ou determinável e a forma prescrita ou não defesa em lei16. Sendo o caso, não se nota óbice à sua operacionalização, inclusive com a garantia de sigilo sobre seu conteúdo - ao menos enquanto o testador tiver discernimento decisório  -, tendo em vista que o Provimento especifica que o acesso deverá ser assegurado "por meio de conexão segura HTTPS, e os servidores de rede deverão possuir certificados digitais adequados para essa finalidade" (art. 14, §3º), e também por definir que "os dados das partes poderão ser compartilhados somente entre notários e, exclusivamente, para a prática de atos notariais, em estrito cumprimento à lei 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais)" (art. 33). O art. 13 prevê que o sistema deverá estar "disponível 24 (vinte e quatro) horas por dia, ininterruptamente" e o art. 36 veda a adoção de outras plataformas, o que, nesta leitura perfunctória, afasta a possibilidade de utilização da rede blockchain para a garantia da higidez de eventuais assinaturas e seu consequente implemento17. Em conclusão, afirma-se, com festejo, que a adoção do sistema e-Notariado é um passo no caminho certo quanto à facilitação dos meios de acesso à emanação da vontade do paciente por mecanismos que, embora sejam tecnicamente complexos, podem ser facilmente difundidos a ponto de viabilizarem uma transmissão de vídeo, pela Internet, que encurta distâncias e permite, com segurança, a concretização de desideratos seus que, noutros tempos, seriam bem mais dificultosos. Não obstante, ressalta-se que ainda há espaço para aprimoramentos e que a ampla testagem será fundamental para garantir a higidez de um sistema dessa estirpe, a se recrudescer, ainda, com a esperada vigência da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais, base fundamental para a exigência do implemento das técnicas de segurança de dados pelas autoridades notariais que utilizarão mais diretamente o novíssimo sistema. Todavia, essas medidas não resolvem o principal problema de efetividade do testamento vital: o acesso do profissional de saúde à manifestação prévia do paciente. Assim, ainda que o sistema e-Notariado seja um avanço para a feitura do testamento vital em Tabelionatos de Notas, continua sendo necessário que o Poder Público implemente, nos moldes portugueses, um Registro Nacional de Testamento Vital, ou seja, um banco de dados que contenha todos os documentos feitos no país, com uma chave de acesso exclusiva para os profissionais de saúde que estiverem cuidado do paciente em fim de vida. *Luciana Dadalto é doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMG. Mestre em Direito pela PUC-Minas. Mediadora judicial e extrajudicial cadastrada no CNJ. Pesquisadora de temas relacionados a Direito Médico e Bioética, especialmente Testamento Vital. Coordenadora do Grupo de Estudos e Pesquisas em Bioética (GEPBio) da Escola de Direito do Centro Universitário Newton Paiva, administradora do portal www.testamentovital.com.br. Advogada com atuação exclusiva em saúde. **José Luiz de Moura Faleiros Júnior é mestre e bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da UFU. Especialista em Direito Processual Civil, Direito Civil e Empresarial, Direito Digital e Compliance. Advogado. __________ 1 DADALTO, Luciana; FALEIROS JÚNIOR, José Luiz de Moura. "Testamento vital eletrônico": considerações quanto ao uso da tecnologia para o implemento desta espécie de Diretivas Antecipadas de Vontade na sociedade da informação. Civilistica.com, Rio de Janeiro, a. 8, n. 3, p. 1-20, 2019. Disponível aqui. Acesso em: 30 maio 2020. 2 MENKE, Fabiano. A alocação dos riscos na utilização da assinatura digital. Migalhas de Responsabilidade Civil, 02 jun. 2020. Disponível aqui. Acesso em: 02 jun. 2020. Comenta: "Quanto ao segundo aspecto, a criptografia assimétrica agrega algo que implica em verdadeira guinada no que diz respeito à lógica das ferramentas de identificação, uma vez que segrega, o que poderia ser chamado de senha, em chave pública e chave privada. A chave pública, como a denominação indica, é de conhecimento e acesso geral. Mas a chave privada é armazenada em dispositivos seguros como tokens e cartões inteligentes, de onde não é exportada. Novamente, calha a comparação com login e senha, porquanto estes, além de serem conhecidos do titular que os criou, ficam armazenados nos bancos de dados dos fornecedores, de modo que, para efeitos de imputação jurídica ambos podem ser considerados, tanto titular quanto fornecedor. O compartilhamento da senha que existe no mecanismo de login e senha não se faz presente no emprego do certificado digital com criptografia assimétrica e chave privada". 3 DADALTO, Luciana; FALEIROS JÚNIOR, José Luiz de Moura. "Testamento vital eletrônico", cit., p. 16. Com efeito: "Isso pode dizer respeito a certidões de nascimento e de óbito, certidões de casamento, ações e títulos de propriedade, diplomas de ensino, contas bancárias, procedimentos médicos, créditos de seguros, votos, proveniência de alimentos e tudo o mais que possa ser expresso em código. E, repita-se: como o sistema é ciclicamente auto-auditado, a falibilidade é virtualmente inexistente". 4 DADALTO, Luciana. Responsabilidade civil pelo descumprimento do testamento vital no contexto da Covid-19. In: MONTEIRO FILHO, Carlos Edison do Rêgo; ROSENVALD, Nelson; DENSA, Roberta. Coronavírus e responsabilidade civil: impactos contratuais e extracontratuais. Indaiatuba: Foco, 2020, p. 347. 5 ZELLE, Heather; KEMP, Kathleen; BONNIE, Richard J. Advance directives in mental health care: evidence, challenges and promise. World Psychiatry, v. 14, n. 3, p. 278-280, out. 2015. 6 MORRELL, E. D.; BROWN, B. P.; QI, R.; DRABIAK, K.; HELFT, P. R. The do-not-resuscitate order: associations with advance directives, physician specialty and documentation of discussion 15 years after the Patient Self-Determination Act. Journal of Medical Ethics, v. 34, n. 9, p. 642-7, set. 2008. 7 PHILIPSEN, Nayna C.; HAYNES, Dorothy, R. The similarities between birth plans and living wills. Journal of Perinatal Education, v. 14, n. 4, p. 46-48, set./dez. 2005. 8 GASTER, B.; LARSON, E. B.; CURTIS, J. R. Advance Directives for dementia: meeting a unique challenge. Journal of the American Medical Association, v. 318, n. 22, p. 2175-2176, dez. 2017. 9 TEIXEIRA, Ana Carolina Brochado. Autonomia existencial. Revista Brasileira de Direito Civil, Belo Horizonte, v. 16, p. 75-104, abr./jun. 2018, p. 104. 10 MARTINS, Guilherme Magalhães; FALEIROS JÚNIOR. O planejamento sucessório da herança digital. In: TEIXEIRA, Daniele Chaves (Coord.) Arquitetura do planejamento sucessório. 2. ed. Belo Horizonte: Fórum, 2019, p. 470. 11 RAAD, Daniela Russowsky. O exercício da autonomia privada no direito sucessório. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2018, p. 21. A autora comenta: "Fica evidenciado o caráter duplo do princípio da dignidade da pessoa humana, no qual o Estado recebe como tarefas o respeito e a proteção do princípio, constituindo o encargo de promover condições para que todas as pessoas vivam com dignidade. Assim, justifica-se a vinculação das relações privadas aos princípios fundamentais: cabe ao ente garantir um espaço reservado de interferência aos particulares e, concomitantemente, assegurar condições de dignidade a todos os indivíduos dentro destas relações". 12 AUSTERBERRY, David. Digital asset management. Oxford: Focal Press, 2012, p. 5. Diz o autor: "What gives an asset value? If it can be resold, then the value is obvious. However, it can also represent a monetary asset, if it can be cost-effectively repurposed and then incorporated into new material". 13 "Art. 2-terdecies (Diritti riguardanti le persone decedute). - 1. I diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del Regolamento riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere esercitati da chi ha un interesse proprio, o agisce a tutela dell'interessato, in qualità di suo mandatario, o per ragioni familiari meritevoli di protezione". 14  Para maiores detalhes, confira-se: MENKE, Fabiano. A criptografia e a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil). In: DONEDA, Danilo; MACHADO, Diego (Coords.). A criptografia no direito brasileiro. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2019, p. 123 et seq. 15  DADALTO, Luciana. Testamento vital. 5. ed. Indaiatuba: Foco, 2019, p. 55-62. 16  AZEVEDO, Antonio Junqueira de. Negócio jurídico: existência, validade e eficácia. 4. ed. São Paulo: Saraiva, 2008, passim. 17  Sobre as vantagens e potencialidades da rede blockchain para o processamento e armazenamento desses documentos, confira-se: DADALTO, Luciana; FALEIROS JÚNIOR, José Luiz de Moura. "Testamento vital eletrônico", cit., p. 16-18.
segunda-feira, 24 de agosto de 2020

Vacinas e covid-19: O que esperar?

Texto de autoria de Fernanda Schaefer A corrida pela imunização Em períodos normais o tempo médio para a liberação de uma vacina para o mercado de consumo é de uma década (entre a pesquisa, as fases pré-clínica e clínica e a autorização final). No entanto, quando o mundo enfrenta epidemias e pandemias1 altamente transmissíveis a corrida pela disponibilização de métodos preventivos é acelerada e isso implica também em abreviar os ensaios pré-clínicos e clínicos. Assim, por exemplo, para conter o surto da SARS (gripe aviária), em 2003, levaram-se vinte meses para a disponibilização comercial das primeiras doses da vacina. Ebola, 2014, foram sete meses. Zika, 2016, foram seis meses! E para a Covid-19? Tão logo o novo vírus foi identificado, diversos países e laboratórios começaram a se mobilizar para encontrar as melhores e mais eficazes formas de imunização. Em março os primeiros testes clínicos em humanos tiveram início. No momento em que esse ensaio é escrito, segundo dados da Organização Mundial da Saúde, estão em pesquisa 165 vacinas, dessas 31 estão em fase de testes em humanos, sendo que apenas oito estão na Fase 3 que valida a segurança e eficácia da vacina e é a última antes da autorização de emergência2. Grande parte dessas pesquisas possivelmente falharão e outras tantas terão sucesso estimulando o sistema imunológico a combater o SARS-CoV-2. No entanto, para que essas vacinas sejam disponibilizadas ao mercado e aos sistemas públicos de saúde é preciso que além de sucesso nos testes clínicos, obtenham uma autorização de emergência3. No último dia 12 de agosto a Rússia surpreendeu o mundo aprovando a primeira vacina para prevenção da Covid-19 desenvolvida pelo Centro Nacional de Pesquisa Gamaleya e apelidada de Sputnik V. No anúncio o Presidente russo informou que a produção em larga escala deve começar em setembro, a imunização da população nacional deve iniciar ainda em outubro e até o final do ano a vacina deve ser disponibilizada a outros países parceiros (inclusive o Brasil). A vacina russa é cercada de mistérios porque embora tenha tido financiamento público e tenha sido oficialmente liberada por aquele país, segundo a OMS estaria ainda na Fase 1 de testes clínicos, não tendo sido seus resultados divulgados detalhadamente até o momento. A corrida pelo lançamento comercial das vacinas conduz às seguintes perguntas: quão rápido pode ser feito com garantia de segurança para os imunizados? Quem poderá ser responsabilizado em caso de dano? O presente ensaio, a partir de revisão bibliográfica, não pretende esgotar o tema, mas sim, lançar as primeiras linhas de uma discussão que merecerá ser cuidadosamente aprofundada. Vacinar ou não vacinar: eis a questão! A imunização capacita "um organismo para identificar e eliminar organismos estranhos"4. As vacinas constituem um tipo de imunização que para doenças de alta taxa de transmissão vêm historicamente se apresentando como o método mais eficaz de intervenção e de prevenção epidemiológica. Vacinar "é criar artificialmente e sem riscos, um estado de proteção contra determinadas doenças infectocontagiosas"5. As vacinas "são substâncias biológicas, preparadas a partir dos microorganismos causadores das doenças (bactérias ou vírus), modificados laboratorialmente, de forma a perderem a sua potência de provocar a doença"6. Tratando-se de imunização fundamentada em necessidade médica autoriza-se sua incorporação a serviços públicos de saúde que podem optar por oferecê-la de maneira compulsória, obrigatória ou facultativa, escolha que vai ser determinada pelos objetivos da imunização previamente determinados pela autoridade sanitária. Por compulsória entende-se aquela sobre a qual não resta nenhuma margem de autonomia, o indivíduo deve se submeter à imunização, independente de querer a ela aderir. A compulsoriedade justificaria, inclusive, o uso da coação física (como ocorreu na Revolta da Vacina). Já a vacinação obrigatória permite uma certa dose de exercício da autonomia porque não conduz à submissão forçada, embora leis possam trazer restrições ao exercício de diversos direitos caso a pessoa não se submeta à imunização. E a vacinação facultativa é aquela que decorre da livre adesão, sendo ampla a autonomia em se imunizar ou não7. As autoridades públicas brasileiras ainda não apresentaram as regras de incorporação das novas vacinas ao SUS, mas a experiência pretérita (por exemplo com a H1N1) indica que eventual imunização será oferecida à população com adesão facultativa (mesmo diante da gravidade da Covid-19) estabelecendo-se ordens de preferências que ainda deverão ser determinadas ou que poderão seguir os protocolos já estabelecidos para a vacinação de outras gripes: idosos, crianças (0 a 11 anos), grávidas, profissionais de saúde envolvidos na resposta à pandemia, indígenas, pessoas com doenças crônicas e assim por diante. Ainda assim, dentro desses grupos podem ser estabelecidas outras prioridades. Sendo de adesão facultativa prevalecerá o espaço de liberdade individual que certamente levará em consideração as informações prestadas pelos órgãos públicos e meios de comunicação. No entanto, sendo disponibilizada de maneira obrigatória os espaços de liberdade individual ficam mitigados em razão do princípios da solidariedade social e em casos de crianças e adolescentes pelo princípio do melhor interesse8. Enquanto as vacinas não chegam ao mercado e os protocolos não são divulgados, outra questão se apresenta: uma vez disponibilizadas de forma privada (farmácias, clínicas, etc.) ou pelo Sistema Único de Saúde e vindo a causar efeitos adversos poderiam ser os laboratórios responsabilizados pelos danos causados? Autorização de emergência e risco de desenvolvimento Do ponto de vista epidemiológico as vacinas destacam-se pelo seu alto grau de eficiência e pelo custo-benefício e, por isso, o grande esforço mundial em desenvolver rapidamente uma imunização contra a Covid-19. No entanto, ao encurtar os testes clínicos os riscos de efeitos indesejáveis9 serem verificados após a chegada da vacina no mercado são altos. Por isso, alguns executivos dos laboratórios envolvidos nas pesquisas das vacinas, como Ruud Dobber10 da AstraZeneca, recentemente se manifestaram afirmando estarem as empresas protegidas de eventuais processos colocando cláusulas excludentes de responsabilidade em acordos de cooperação firmados com diversos países para a fabricação do imunizante, transferindo todo o risco aos contratantes. Dessa declaração duas perguntas podem ser feitas: 1- podem os países aderentes realmente assumir todo o risco por eventuais efeitos adversos futuramente apresentados; 2- o risco do desenvolvimento poderia ser invocado como excludente de responsabilidade? Neste ensaio, concentraremos nossas primeiras reflexões na segunda pergunta. O fast track adotado para se chegar às autorizações de emergência para disponibilização das vacinas no mercado não permite por si só qualquer isenção de responsabilidade sobre eventuais efeitos adversos, mesmo porque, são autorizações temporárias que não dispensam a continuidade das pesquisas e práticas de farmacovigilância. O próprio Código de Defesa do Consumidor (norma de ordem pública e interesse social) é claro ao determinar que o fornecedor tem um dever indelegável de vigilância sobre os produtos e serviços que oferece ao mercado, devendo também informar sobre qualquer nocividade ou periculosidade (critérios objetivos) que possa colocar em risco a saúde e a segurança do consumidor (arts. 8o. a 10, CDC). Por isso, na análise concreta deverá se verificar se o dano pode ser considerado oriundo de risco inerente (intrínseco ou latente) do fármaco sendo, portanto, tolerável porque previsível, ou se o evento extrapola a segurança que legitimamente da vacina se espera, trazendo graves riscos e/ou danos aos consumidores (risco adquirido). Sendo o risco adquirido (ultrapassando a esfera da previsibilidade) no caso das vacinas desenvolvidas em tempo recorde para o combate à Covid-10 poderíamos retornar à questão do risco do desenvolvimento11, conceito jurídico indeterminado que poderia ser invocado como excludente de responsabilidade em situações de fato do produto. Costuma-se afirmar que o risco do desenvolvimento poderá ser considerado uma excludente de responsabilidade se o fornecedor não tinha conhecimento dos efeitos nocivos em relação ao produto e, por isso, não os revelou ao mercado, não advertindo o consumidor. No entanto, para isso, deverá demonstrar que a técnica e o conhecimento científico disponível na época em que o produto foi colocado no mercado não lhe permitia ter conhecimento ou previsibilidade sobre esses riscos. O estado da técnica é, portanto, importante para a análise. É a partir dela que se poderá determinar se o efeito nocivo foi negligenciado pelo laboratório, o que não o eximiria de responsabilidade ou se realmente era impossível detectar a nocividade ou periculosidade em razão do desenvolvimento científico disponível no momento do desenvolvimento da vacina. E ainda, assim, essa causa excludente não seria de aceitação pacífica na doutrina. Resta evidente, portanto, que a mera urgência em combater a epidemia que permite atropelar etapas de pesquisa clínica não é por si só suficiente para excluir qualquer responsabilidade por dano que eventualmente essas vacinas possam causar aos consumidores, mesmo porque, em busca de altíssimos lucros com o imunizante os próprios laboratórios assumem o risco do fast track. As epidemias e pandemias exigem rápida ação não só para contê-las, mas também para preveni-las. No entanto, o encurtamento das fases de pesquisa clínica para possibilitar a rápida chegada de vacinas no mercado não pode autorizar práticas que coloquem em risco a saúde humana já fragilizada em razão da própria ameaça do vírus que se deseja combater. As primeiras reflexões deixadas aqui dão conta de que embora a pressa em combater o vírus que assola o mundo justifique as autorizações de emergência para medicamentos e vacinas, não justificam a priori e pelo princípio da precaução e da reparação integral qualquer isenção de responsabilidade dos laboratórios. Portanto, as boas práticas de farmacovigilância após o ingresso dos medicamentos e vacinas no mercado não só serão extremamente importantes para garantir a segurança e eficácia que legitimamente se espera desses imunizantes, mas também para justificar (ou não) eventual exclusão de responsabilidade. Não se trata de exigir que as vacinas sejam completamente isentas de risco, pois isso seria irrealizável. Trata-se de afirmar que a urgência não justifica a priori qualquer isenção de responsabilidade do fornecedor por riscos que extrapolem a previsibilidade ou violem a segurança que delas legitimamente se pode esperar, especialmente porque o objeto aqui tutelado é a saúde individual e coletiva. Referências bibliográficas AztraZeneca está protegida de processos por efeitos colaterais de vacina contra Covid-19, diz executivo. Disponível aqui. Acesso em 30 de jul. 20. CALIXTO, Marcelo Junqueira. A responsabilidade civil do fornecedor de produtos pelo risco do desenvolvimento. Rio de Janeiro: Renovar, 2004. Draft landscape of covid-19 candidate vaccines. Disponível aqui. Acesso em 13 ago 2020. Governo do Paraná assina memorando técnico com a Rússia para estudar vacina. Agência de Notícias do Paraná. Disponível aqui. Acesso em 12 ago. 2020. PNI. Ministério da Saúde. Disponível em: . Acesso em 07 abr. 2020. ROTHBARTH, Renata. Vacinação: direito ou dever? A emergência de um paradoxo sanitário e suas consequências para a saúde pública. USP. Faculdade de Saúde Pública, dissertação de Mestrado, 2018, 153p., p. 11. SCHAEFER, Fernanda. Vacinação obrigatória: entre o interesse individual e o social. A possibilidade de responsabilização civil em caso de recusa à imunização. In: ROSENVALD, Nelson. Coronavírus e responsabilidade civil. Indaiatuba: Foco, 2020. p. 417-428. ______. Autoridade parental e vacinação obrigatória. In: TEIXEIRA, Ana Carolina Brochado; DADALTO, Luciana (Coords.). Autoridade parental. Dilemas e desafios contemporâneos. Indaiatuba: Foco, 2019. p. 245-262. SCHENKEL, Eloir Paulo (Org.). Cuidado com os medicamentos. 5ª. ed. Rio Grande do Sul: UFSC, 2013). *Fernanda Schaefer é advogada. Pós-doutorado no Programa de pós-graduação Stricto Sensu em Bioética da PUC/PR, bolsista CAPES. Doutorado em Direito das Relações Sociais na UFPR, curso em que realizou doutorado Sanduíche nas Universidades do País Basco e Universidade de Deusto (Espanha) como bolsista CAPES. Professora e coordenadora da pós-graduação Lato Sensu em Direito Médico do UniCuritiba e professora de Direito Civil e Biodireito do Curso de Direito. __________ 1 A organização Mundial da Saúde declarou em 11 de março a situação de emergência sanitária de interesse internacional (pandemia) em razão do SARS-CoV-2. 2 Vide: Draft landscape of covid-19 candidate vaccines. Disponível aqui. Acesso em 13 ago 2020. Estão na Fase 3: University of Oxford/AstraZeneca; Sinovac; Wuhan Institute of Biological Products/Sinopharm; Beijing Institute of Biological Products/Sinopharm; Moderna/NIAID, CanSino Biologics, Murdoh Children's Research Institute e BioNTech/FOsun Pharma/Pfizer. 3 No mesmo dia o Governo do Estado do Paraná assinou acordo com o Fundo de Investimento Direto da Rússia para ampliar a cooperação técnica para o desenvolvimento da vacina por institutos estaduais. Vide aqui. Acesso em 12 ago. 2020. 4 ROTHBARTH, Renata. Vacinação: direito ou dever? A emergência de um paradoxo sanitário e suas consequências para a saúde pública. USP. Faculdade de Saúde Pública, dissertação de Mestrado, 2018, 153p., p. 11. 5 PNI. Ministério da Saúde. Disponível em: . Acesso em 07 abr. 2020. 6 PNI, loc. cit. 7 SCHAEFER, Fernanda. Vacinação obrigatória: entre o interesse individual e o social. A possibilidade de responsabilização civil em caso de recusa à imunização. In: ROSENVALD, Nelson. Coronavírus e responsabilidade civil. Indaiatuba: Foco, 2020. p. 417-428. 8 Sobre o assunto leia: SCHAEFER, Fernanda. Vacinação obrigatória: entre o interesse individual e o social. A possibilidade de responsabilização civil em caso de recusa à imunização. In: ROSENVALD, Nelson. Coronavírus e responsabilidade civil. Indaiatuba: Foco, 2020. p. 417-428. SCHAEFER, Fernanda. Autoridade parental e vacinação obrigatória. In: TEIXEIRA, Ana Carolina Brochado; DADALTO, Luciana (Coords.). Autoridade parental. Dilemas e desafios contemporâneos. Indaiatuba: Foco, 2019. p. 245-262. 9 "Os termos efeito indesejável, reação adversa, doença iatrogênica ou paraefeito referem-se a qualquer efeito prejudicial ou indesejável que ocorra após a utilização dos medicamentos nas doses normalmente utilizada no homem para a profilaxia, diagnóstico ou tratamento de doenças ou sintomas. Frequentemente esses efeitos são pouco graves, mas eventualmente podem ser responsáveis por distúrbios irreversíveis ou morte. [...]. Existem indicando que 3 a 6% das internações em hospitais seriam devidos a esse problema" (SCHENKEL, Eloir Paulo (Org.). Cuidado com os medicamentos. 5ª. ed. Rio Grande do Sul: UFSC, 2013). 10 Vide aqui. Acesso em 30 de jul. 20. 11 Calixto (2004, p. 176) afirma que Antônio Herman Benjamin e James Marins respectivamente afirmam que "o risco do desenvolvimento é 'aquele risco que não pode ser cientificamente conhecido ao momento do lançamento do produto no mercado, vindo a ser descoberto somente após um certo período de uso do produto e do serviço'; para o último autor citado o risco do desenvolvimento é a 'possibilidade de que um determinado produto venha a ser introduzido no mercado sem que possua defeito cognoscível, ainda que exaustivamente testado, ante o grau de conhecimento científico disponível à época de sua introdução, ocorrendo todavia que, posteriormente, decorrido determinado período do início de sua circulação no mercado de consumo, venha a se detectar defeito, somente identificável ante a evolução dos meios técnicos e científicos, capaz de causar danos aos consumidores'".
Texto de autoria de Carla Carvalho Desde o início da pandemia de Covid-19, assiste-se a vídeos em que uma determinada pessoa, caracterizada como não aderente às medidas de distanciamento social, é confrontada com uma pergunta, a ser respondida enquanto familiares e pessoas de sua próxima convivência chegam ao ambiente: Qual seria um número aceitável de mortes? Ou de forma mais específica: "Com o fim do isolamento social e um colapso do sistema de saúde, se houvesse apenas um leito de UTI disponível, qual dessas pessoas você salvaria?"1 Se só é possível salvar uma de duas - ou quem sabe de três ou mais - pessoas doentes, quem deve ser priorizado? O mais jovem, porque tem mais tempo de vida pela frete? O mais velho, porque é mais vulnerável ou tem mais sabedoria? O profissional de saúde, porque salva outras vidas? O deficiente, porque nos comprometemos a protege-lo com prioridade? O que não tem deficiência, porque será supostamente mais produtivo? A mulher, porque dá a luz e cuida dos filhos? O político, porque deveria cuidar do bem comum? O professor, porque ensina? A lista poderia se alongar, e sempre haverá justificativa para conferir prioridade a algum grupo, ainda que tal justificativa esbarre em princípios éticos ditos universais. A questão da necessidade de estabelecimento de protocolos para triagem de pacientes, diante da escassez de recursos, não é inédita nos serviços de saúde, no mundo e no Brasil. É possível encontrar farta literatura sobre o tema23, que aparece sob nomenclaturas variadas: protocolos de alocação de recursos escassos, protocolos de triagem, protocolos de escolhas trágicas, entre diversos outros. No tratamento da questão, é comum que se refira à expressão "escolha de Sofia", diante da caracterização de um evento em que o sujeito se vê compelido a optar entre alternativas igualmente insuportáveis, por referência à obra de William Styron, em que a personagem Sofia, prisioneira do nazismo, tem que escolher, entre seus dois filhos, aquele a quem salvar4. O tema, que ganhou foco especial diante das graves situações de escassez de recursos decorrentes da pandemia de Covid-19, se insere entre os grandes dilemas bioéticos, na medida em que estabelece a necessidade de se balancear princípios e estabelecer um padrão ético de conduta, diante de situações concretas em que a vida e a saúde de muitas pessoas estão em jogo. Na busca de um tênue equilíbrio, pela garantia de igualdade entre pessoas de diversas origens, etnias e grupos sociais, e equidade na distribuição de recursos riscos e benefícios, o princípio bioético da justiça ganha destaque, como instrumento para uma distribuição justa e apropriada no interior da sociedade. Os estudos da bioética, sob este olhar, que vai além dos quatro princípios estabelecidos por Childress e Bauchamp5, compõem uma metodologia conhecida por bioética da intervenção, segundo a qual a tomada de decisão deve ter por fim o alcance do maior número de pessoas, pelo maior tempo possível, resultando nas melhores consequências para toda coletividade. Ao objetivar o bem comum para todos - a coletividade - procurou-se evidenciar que aqueles que detêm o poder, mesmo que representem a maioria, precisam considerar as perspectivas dos demais grupos e segmentos para estabelecer políticas que suprimam a desigualdade entre todos6. Já nos primórdios da bioética, se discutia a necessidade de se estabelecer critérios de seleção de pacientes para a dispensação de recursos e tratamentos escassos. Frequentemente é citado, neste sentido, um artigo publicado na revista Life, em 1962, intitulado "Eles decidem quem vive, quem morre", que tratava da formação de um comitê, em Seattle (EUA), para selecionar pacientes para acesso ao procedimento de hemodiálise, então empreendido em caráter experimental7. Pelo mundo, a questão da escassez de recursos e necessidade de estabelecimento de protocolos de triagem e alocação emerge especialmente em contextos de excepcionalidade, diante da ocorrência de desastres ou catástrofes que acarretam grande demanda por socorro de pessoas, em estado grave. Cidades atingidas por ciclones, grandes enchentes e até atentados terroristas, tiveram que lidar com a difícil tarefa de priorizar o atendimento de certos pacientes, em detrimento de outros, em virtude da escassez de leitos, insumos e profissionais para o atendimento de todos. No Brasil, o tema acabou negligenciado, pela falta de registro de ocorrências tão graves, que ensejassem a necessidade de determinação de critérios de prioridade entre múltiplos sujeitos a demandar atendimento simultâneo, atingidos em virtude de um mesmo evento. Isso não significa, contudo, que não se tenha realizado antes a seleção e priorização de pacientes no país. Ao contrário, os agentes de saúde realizam diariamente suas "escolhas de Sofia", tendo em vista a insuficiente distribuição de recursos na saúde pública brasileira. As escolhas vão de uma simples distribuição de pacote de gazes à de um leito único de UTI, passando por medicamentos e tratamentos de complexidade variada. O cenário atual de pandemia ampliou exponencialmente a escala em que a escolha precisa ser realizada, diante do rápido crescimento da demanda por tratamento, sem tempo hábil para preparo ou mesmo recursos disponíveis para aquisição. Estabeleceu-se um cenário de escassez absoluta de recursos, em que "mesmo com uma boa política social referente à sua obtenção e distribuição, sempre haverá menos do que o necessário"8. Há notícias do esgotamento de leitos de UTI e enfermarias, testes para o diagnóstico de Covid-19, respiradores e medicações anestésicas e sedativas, dentre outros insumos, além da falta de profissionais especializados para a composição das equipes de saúde, em diversas localidades. Nesse contexto, passou-se a cogitar da adoção de medidas da chamada "medicina de catástrofes ou calamidade"9, por meio do estabelecimento de protocolos transparentes, que busquem uma alocação adequada dos leitos e insumos, em proteção do interesse social mais amplo. A constatação da heterogeneidade de fórmulas e protocolos, resultado da ausência de consenso em torno de quais critérios são considerados superiores ou mais adequados, demonstra a ausência de critérios universais, indicando-se que componentes culturais, institucionais e mesmo espaço-temporais, podem determinar o padrão das escolhas. Em geral, os critérios de alocação de recursos escassos classificam-se em quatro grandes grupos: (i) tratamento equitativo das pessoas, por meio da realização de "loterias" ou consideração da ordem de chegada; (ii) favorecimento dos que estão em pior situação (prioritarismo), que pode envolver uma prioridade para os que estão mais doentes ou para os mais jovens; (iii) maximização do benefício total (utilitarismo), buscando-se salvar o maior número de vidas e de anos de vida; (iv) utilidade social, com o reconhecimento de valor instrumental a certos sujeitos ou de um sistema de alocação que contemple a reciprocidade10. Um dos critérios muito aplicados, nos protocolos divulgados durante a Covid-19, é o etário, pelo qual pacientes acima de uma certa idade são preteridos em favor de pacientes mais jovens, na alocação de recursos11. Tais critérios são estabelecidos, com frequência, sob a epígrafe "direito de se viver o ciclo completo da vida". Apesar de todos os critérios predominantes estabelecerem uma análise utilitarista da questão, a aplicação de critérios etários, dissociados da avaliação das condições clínicas subjacentes, tem recebido especial repulsa, por implicarem um ageísmo e desvalorização da vida dos idosos, a quem se deveria proteger com primazia, conforme os mais variados ordenamentos jurídicos. Por outro lado, no que se refere à adoção de critérios de utilidade social, demonstra-se que a prioridade frequentemente estabelecida pelo atendimento de profissionais de saúde, envolvidos no enfrentamento da Covid-19, tem por fundamento não a supremacia social de um grupo em si, senão que o valor instrumental conferido aos indivíduos deste grupo, que, uma vez recuperados do quadro de enfermidade, poderão contribuir para que se salvem mais vidas, evitando-se a escassez de trabalhadores capacitados em saúde. Ainda, autores, nacionais e estrangeiros, são praticamente unânimes sobre a necessidade de se criar comitês específicos para a realização do processo de triagem, a fim de garantir maior isenção e ausência de vieses no processo, além de poupar os profissionais envolvidos na linha de frente dos cuidados da alta carga emocional envolvida na tomada de decisões. A partir daí, Estados, instituições e pesquisadores propõem seus protocolos, a partir dos valores que consideram fundamentais. No Brasil, o Conselho Federal de Medicina estabeleceu, por meio da Resolução 2.156/2016, critérios gerais para a admissão rotineira em unidade de tratamento intensivo (UTI), determinando, no art. 1o, que as admissões devem ser baseadas em: "I) diagnóstico e necessidade do paciente; II) serviços médicos disponíveis na instituição; III) priorização de acordo com a condição do paciente; IV) disponibilidade de leitos; V) potencial beneficio para o paciente com as intervenções terapêuticas e prognóstico." As prioridades estabelecidas na resolução - que é anterior e não específica ao contexto da Covid-19 - não são suficientes, contudo, para regular a diversidade das situações concretas, em face de seu caráter genérico. Por isso, a própria resolução determina que o serviço de unidade de tratamento intensivo (UTI) de cada instituição hospitalar desenvolva seus protocolos de alocação dos leitos disponíveis, "de acordo com as necessidades específicas dos pacientes, levando em conta as limitações do hospital, tais como tamanho da UTI e capacidade de intervenções terapêuticas" (art. 11). No contexto específico da pandemia de Covid-19, torna-se imperativo o estabelecimento de critérios para nortear os procedimentos de triagem e alocação de recursos nas diversas instituições, tendo em vista não só a distribuição equitativa de leitos de terapia intensiva, com suporte de ventilação mecânica, mas também os diversos outros insumos em escassez. Em uma situação ideal, deveriam os entes públicos (União, Estados e Municípios) assumir a função de estabelecer os protocolos, por meio de seus órgãos competentes (ministério e secretarias de saúde), a fim de garantir transparência, uniformidade de aplicação e ausência de contradição entre diversos modelos. Todavia, a elaboração de tais diretrizes pressupõe que se assuma a possibilidade de insuficiência do Estado no enfrentamento da pandemia, bem como que se enfrente a própria dimensão do problema. Diante disso, os entes públicos nacionais se omitiram em seu papel, restando às associações médicas e hospitais a tarefa de garantir a justiça na alocação de recursos. A Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) estabeleceu, junto à Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE), Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) e Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), aquele que foi considerado um dos protocolos mais completos do país, resultado de ampla discussão com profissionais e representantes da sociedade. Em suas recomendações, as associações preconizam que se busque salvar (i) mais vidas - uso do escore SOFA para aferição da chance de sobrevida -, e (ii) mais anos de vida - avaliação da presença de comorbidades graves que comprometam a sobrevida no curto prazo -, com (iii) observância de uma medida de funcionalidade do paciente, que impacte sobre os desfechos clínicos 12. Diversos hospitais e grupos hospitalares estabeleceram também os protocolos a ser utilizados no âmbito das respectivas instituições, tendo divulgado ou não seu conteúdo. Outros muitos, por sua vez, optaram por gerenciar a crise de esgotamento de recursos sem a criação de protocolos e critérios próprios, recaindo a decisão, diante de cada caso concreto, sobre os profissionais integrantes da equipe de saúde, o que acaba por agregar mais peso à já sobrecarregada tarefa de enfrentamento de uma pandemia. Ainda há espaço para discussão do tema no país, seja para a promoção de justiça distributiva no âmbito da pandemia da Covid-19, seja para que se reflita em relação a outras emergências de saúde pública que o país possa enfrentar no futuro. Retomando as perguntas feitas no início deste texto, os critérios de triagem devem ser estabelecidos em consideração da dignidade presente em cada pessoa, evitando-se que as condições pessoais de determinados grupos sejam usadas para conferir-lhes menor merecimento, ou posição de primazia em relação aos demais. Ao se pensar no que esperar de um Brasil pós-pandemia, deve-se priorizar um país em que a questão da escassez dos recursos seja reconhecida pelos gestores e profissionais de saúde e compartilhada de forma transparente com toda a sociedade, de modo a se construir um debate amplo sobre as estratégias equitativas de ampliação e regulação justa do acesso, no contexto de uma bioética da intervenção. Carla Carvalho é professora adjunta da Faculdade de Direito da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), doutora em Direito pela UFMG, pesquisadora visitante da Universidade livre de Bruxelas (2013-2014), associada da Sociedade Brasileira de Bioética, e advogada. _____________ 1 PREFEITURA DE TERESINA. O que é pior: Isolamento social ou o coronavírus? - Teresina. Disponível em: clique aqui. Acesso em 26 jun. 2020.2 PERSAD, Govind, WERTHEIMER, Alan, EMANUEL, Ezekiel J. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet, 373, jan 2009, (9661):423-431.3 POWELL, Tia; CHRIST, Kelly C.; BIRKHEAD, Guthrie S. Allocation of Ventilators in a Public Health Disaster. Disaster Medicine and Public Health Preparedness 2, mar. 2008, (1):20-26.4 STYRON, William. A Escolha de Sofia. São Paulo: Geração, 2010.5 BEAUCHAMP, Tom. L., CHILDRESS, James F. Princípios de ética biomédica. 3.ed. São Paulo: Loyola, 2013. 6 PORTO, Dora. Bioética de Intervenção nos Tempos da Covid-19. DADALTO, Luciana (org.). Bioética e COVID-19. Indaiatuba, SP : Editora Foco, 2020. Edição do Kindle.7 ALEXANDER, Shana. They Decide Who Lives, Who Dies. LIFE magazine, November 1962. Disponível em: . Acesso em 20 jun. 2020.8 JONSEN, Albert R,; SIEGLER, Mark; WINSLADE, William J. Ética Clínica: abordagem prática para decisões éticas na medicina clínica. 7.ed. Porto Alegre: AMGH, 2012, p. 196.9 SATOMI E, SOUZA PM, THOMÉ BC, REINGENHEIM C, WEREBE E, TROSTER EJ, et al. Alocação justa de recursos de saúde escassos diante da pandemia de COVID-19: considerações éticas. Einstein (São Paulo). 2020;18:eAE5775. clique aqui. 2020AE5775.10 PERSAD, Govind, WERTHEIMER, Alan, EMANUEL, Ezekiel J. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet, 373, jan 2009, (9661):423-431.11 PERSAD, Govind. Evaluating the Legality of Age-Based Criteria in Health Care: From Nondiscrimination and Discretion to Distributive Justice, Boston College Law Review, 60, 2019, (3), Rev. 889.12 AMIB; ABRAMEDE; ANCP. Recomendações da AMIB, ABRAMEDE, SBGG e ANCP de alocação de recursos em esgotamento durante a pandemia por COVID-19. Disponível em: . Acesso em 10 mai. 2020.
Texto de autoria de Igor de Lucena Mascarenhas, Ana Paula Correia de Albuquerque da Costa e Eduardo Dantas O ato médico pode ser julgado eticamente pelo Conselho Regional de Medicina e o médico poderá, ao final do processo ético profissional, obter os seguintes resultados*: a. Absolvição b. Advertência confidencial em aviso reservado; c. Censura confidencial em aviso reservado; d. Censura pública em publicação oficial; e. Suspensão do exercício profissional até 30 (trinta) dias; f. Cassação do exercício profissional, ad referendum do Conselho Federal. Acontece que, na atual conjuntura, o Conselho Regional de Medicina e o Conselho Federal de Medicina têm inaugurado uma nova pena, qual seja: interdição cautelar médica. A medida, baseada estritamente em fundamento infralegal, diferentemente das penas do Conselho é objeto de discussão, pois não teria um respaldo legal direto, mas restaria, tão somente, fundada no poder de polícia dos Conselhos. Ademais, conforme defende Edmilson Barros Júnior, medidas cautelares seriam típicas do Poder Judiciário, não cabendo aos órgãos autárquicos a adoção de tais medidas1. Sobre a natureza cautelar da medida, acredito que não haja grandes divergências, todavia, tendo a discordar da impossibilidade de medidas cautelares no âmbito administrativo, uma vez que o próprio sistema de Medicina utiliza medidas cautelares como as interdições éticas do trabalho médico (IEM). A IEM representa a "proibição, pelo respectivo Conselho Regional de Medicina, de o profissional exercer seu trabalho em estabelecimentos de assistência médica e hospitalização por falta de condições mínimas para a segurança do ato médico"2. Nesse sentido, o próprio Judiciário já referendou a possibilidade de tal medida, o que, a princípio, analogamente, alcançaria a interdição cautelar. Em verdade, medidas cautelares não possuem natureza punitiva, na medida em que visam evitar novos danos de natureza irreparável ou de difícil reparação ao paciente, à população e ao prestígio e bom conceito da profissão, caso ele continue a exercer a Medicina. Ocorre que, na contemporaneidade, a interdição cautelar tem sido utilizada como uma antecipação da pena em grau mais gravoso que a suspensão profissional trazida na alínea "d" do art. 22 da lei 3268. E pior: sem a possibilidade de rediscussão no Judiciário, na medida em que se trata de mérito administrativo. Enquanto o enfermeiro pode ser suspenso por até 90 dias, nos termos da Resolução COFEN nº 564/2017, e o advogado, por exemplo, pode ser suspenso por um período de até 12 meses, nos termos da lei 8.906/94, a penalidade de suspensão por até 30 dias aplicável ao médico3, por vezes, se mostra inadequada para o caso concreto. Não há um meio termo condenatório, ou seja, caso se entenda que o quadro analisado é grave, ou se condena com uma suspensão de 30 dias ou se cassa o profissional ad eternum e sem possibilidade de reabilitação profissional4. Diante dessa disparidade condenatória, o CFM/CRMs têm utilizado a interdição cautelar como mecanismo condenatório antecipado e agravador da pena de suspensão tradicional, na medida em que pode perdurar por 06 meses, prorrogáveis por igual período, nos termos do art. 31 do Código de Processo Ético Profissional. Ou seja, é uma medida que pode perdurar por até 01 ano. No curso da Covid-19, inúmeros foram as hipóteses de publicidade abusiva, enganosa e de atos de desinformação, notadamente em redes sociais, em que diminuem os efeitos da pandemia ou defendem soros de imunidade / medicamentos / plantas sem eficácia comprovada5. Tais atos devem ser severamente investigados e punidos, porém o que deve ser questionado é a pretensa extensão do dano a justificar uma interdição ética cautelar. Por vezes, a interdição cautelar poderia servir para evitar novos danos concretos, a exemplo do ocorrido com Denis César Barros Furtado, conhecido como Dr. Bumbum, que havia sido cassado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de Goiás, porém, considerando que a decisão precisaria ser referendada pelo Conselho Federal de Medicina, continuou atuando e gerou prejuízos irreversíveis para Lilian Calixto, que faleceu após a intervenção do médico. Atualmente, conforme dados públicos extraídos do sítio institucional do CFM, o Brasil possui 15 (quinze) médicos interditados cautelarmente de forma integral e 07 (sete) médicos interditados parcialmente por decisão ética6. Todos esses profissionais, de fato, devem estar impedidos de exercer a profissão em sua plenitude? Edmilson Barros Júnior aponta para a subjetividade das penas éticas no âmbito do CFM, na medida em que não há uma correlação prévia entre os artigos e as possíveis penas. Desta forma, pode ser considerada hipótese de interdição a potencial violação a qualquer um dos artigos 117 (cento e dezessete) presentes no Código de Ética Médica7. Tal medida para além de uma loteria decisional, importa em flagrante violação à ampla defesa e contraditório, posto que não há base concreta objetiva para aferir se a decisão é adequada ou não8. A falta de uma hierarquia formal entre os artigos existentes no CEM não importa na ausência de uma hierarquia axiológica9, na medida em que algumas infrações não admitem TAC ou Conciliação, o que denota uma maior preocupação para com a violação dos referidos tipos éticos. O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que a suspensão do exercício profissional oriunda de processo judicial pode ter natureza cautelar, a depender do caso concreto, a exemplo de um médico acusado de fraude e que teria causado prejuízos à operadora de plano de saúde na ordem de R$ 3,3 milhões apenas no ano de 201710. Todavia, prejuízos financeiros ou reprovabilidade de determinados casos, por si só, não podem gerar um juízo punitivo prévio. Diversos são os exemplos em que o profissional é interditado cautelarmente e, ao final do processo, sua condenação formal não passa de uma censura pública. O critério da medida cautelar deve ser o de se evitar novos danos, notadamente em razão da gravidade e extensão que o exercício médico pode causar. O desvio das causas reais da interdição cautelar gera um questionamento acerca da real adequação das penas de interdição cautelar, sobretudo por eventual disparidade entre a pena formal e a pena material ao final do processo ético profissional. É importante, neste ponto, destacar que não há sequer pena concreta, ainda que não transitada em julgado, a ser antecipada, a despeito do que se observa, por exemplo, na execução antecipada de penas privativas de liberdade, por exemplo. A interdição ética é pautada em um regime de extraordinariedade, mas que, infelizmente, tem se mostrado mais recorrente do se exige e em um cenário que se apresenta desnecessário. Diante desse quadro apresentado, tendemos a considerar os seguintes aspectos: A pena de interdição cautelar deve ser usada, com o perdão do trocadilho, com muita cautela e parcimônia. As penas médicas necessitam, com urgência, de uma atualização e readequação com o objetivo de não cassar profissionais que deveriam ser apenas suspensos por um período mais longo, seja para adequar a medida cautelar de suspensão a casos extremamente necessários e relevantes e com respaldo legal e não apenas infralegal. A interdição cautelar não pode se convolar em uma execução antecipada de pena inexistente, sob pena de afronta ao princípio do contraditório, ampla defesa e devido processo legal. *Inicialmente gostaríamos de agradecer ao dr. Gustavo Whitehurst, advogado e servidor do CRM-PB, pela revisão crítica do texto. Igor de Lucena Mascarenhas é advogado com ênfase em Direito Médico. Doutorando em Direito pela UFPR e doutorando em Direito pela UFBA. Mestre em Ciências Jurídicas pela UFPB. Especialista em Direito da Medicina pelo Centro de Direito Biomédico vinculado à Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra. Professor do Centro Universitário. Associado ao IBERC, IBDCivil, ABDE e IDCC. Ana Paula Correia de Albuquerque da Costa é doutora e mestra em Ciências Jurídicas pela UFPB, com realização de estágio doutoral no Centro de Direito Biomédico da Universidade de Coimbra. Professora da UFPB. Associada ao IBERC. Presidente do IDCC. Eduardo Dantas é advogado, inscrito nas Ordens do Brasil e de Portugal; doutorando em Direito Civil pela Universidade de Coimbra. Mestre em Direito Médico pela University of Glasgow. Bacharel em Direito pela UFPE. Presidente da Associação Pernambucana de Direito Médico e da Saúde. Ex-Presidente da Comissão de Direito e Saúde da OAB/PE. Vice-presidente da Asociación Latinoamericana de Derecho Médico. Membro fundador e integrante da Comissão Diretiva da ALDIS - Associação Lusófona de Direito da Saúde. Ex Vice-Presidente e membro do Board of Governors da World Association for Medical Law. Membro da Comissão Especial de Direito Médico do Conselho Federal da Ordem dos Advogados do Brasil (Gestões 2013/2015 e 2016/2018). Coordenador pedagógico da Association de Recherche et de Formation en Droit Médical (Toulouse, França). Membro do International Advisory Board do Observatório de Direitos Humanos: Bioética, Saúde e Ambiente, da Universidade de Salerno (Itália). Membro do Instituto Brasileiro de Estudos em Responsabilidade Civil (IBERC). __________ 1 BARROS JÚNIOR, Edmilson de Almeida. Código de Ética: Comentado e Interpretado. Timburi: Editora Cia do Ebook, 2019. p. 762-763 2 CFM. Resolução CFM nº 2062/2013. Disponível aqui. Acesso em 1º de jun. 2020. 3 Importante destacar que a pena de suspensão de até 30 dias não é uma exclusividade médica, pois a pena ética de suspensão na Odontologia é, também, de até 30 dias, nos termos da lei 4.324/64. 4 Sobre o tema de inconstitucionalidade da pena de cassação perpétua, sugerimos a leitura de DANTAS, Eduardo; COLTRI, Marcos. Comentários ao Código de Ética Médica. 3 ed. Salvador: Editora Juspodivm, 2020. 5 G1 RIBEIRÃO PRETO E FRANCA. Conselho de Medicina suspende exercício profissional de médica que associou soro de imunidade ao coronavírus. Disponível aqui. Acesso em 20 de julho de 2020, G1 TOCANTINS. Médico tem atuação interditada por conselho após afirmar que planta do cerrado pode prevenir coronavírus. Disponível aqui. Acesso em 20 jul. 2020, CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DA BAHIA. Cremeb aprova interdição cautelar do Dr. Aldo Araujo Grisi. Disponível aqui. Acesso em 20 jul. 2020 e FANTÁSTICO. Golpistas se aproveitam do medo da população em meio à pandemia de coronavírus. Disponível aqui. Acesso em 14 jul. 2020. 6 Para além das referidas limitações, o CFM apresenta ainda 07 (sete) médicos com o registro suspenso parcialmente suspenso pelo Judiciário e 14 (catorze) registros suspensos integralmente. 7 BARROS JÚNIOR, Edmilson de Almeida. Código de Ética: Comentado e Interpretado. Timburi: Editora Cia do Ebook, 2019. p. 758 8 Conforme sugestão formulada pelo Dr. Gustavo Whitehurst, será que não seria adequado utilizar a interdição cautelar ética para aquelas hipóteses em que não se admite TAC e Conciliação, quais sejam: lesão corporal de natureza grave (art. 129, §§ 1º a 3º do Código Penal), assédio sexual ou óbito do paciente? 9 Sobre a ausência de uma hierarquia formal entre as normas constitucionais, mas a existência de uma hierarquia axiológica e topográfica de determinadas normas, Cf. DIAS, Roberto. O direito fundamental à morte digna: uma visão constitucional da eutanásia. Belo Horizonte: Editora Fórum, 2012. p. 47 10 MINISTROS negam pedido para suspensão parcial do exercício da medicina. STJ. Disponível em: . Acesso em: 26 jun. 2019.
Texto de autoria de Cynthia Pereira de Araújo Muitas pessoas acreditam que não sendo o propósito da Filosofia oferecer respostas imediatas, seu papel é secundário. A Filosofia, na verdade - como outras áreas da Ciência também equivocadamente vistas como periféricas - é o que dá sentido à sobreposição de nossos conhecimentos. É o que preenche espaços de quebra-cabeças cujas peças são quase sempre imperfeitas. Isso tem especial impacto sobre a Bioética, que, em grande medida, busca na Filosofia Moral sua base principiológica da eticidade de condutas. E isso está muito mais próximo de nós do que os complexos ensinamentos filosóficos podem fazer parecer. Ilustração: Felipe Tognoli 1. Têm sido comuns, por exemplo, durante a pandemia decorrente do novo coronavírus, afirmações de que nós não devemos ir à praia, mesmo quando ela está vazia; nem sair para correr na praça, mesmo quando não há ninguém lá; ou fazer uma reunião pequena com pessoas que também estão em isolamento social e, teoricamente, não representariam riscos umas às outras. Essas afirmações pressupõem, naturalmente, que apenas algumas pessoas poderiam fazer isso; e, assim, de que seria preciso eleger quem merece sair do isolamento, mais do que os demais. Essa ideia, com a qual muitos concordam e que, na verdade, está na base do distanciamento social representado pelo "fique em casa se puder", pode ser depreendida da primeira fórmula do imperativo categórico de Kant1, mais comumente enunciada como: "age como se a máxima de tua ação devesse servir de lei universal para todos os seres racionais". Na Fundamentação da Metafísica dos Costumes, uma das mais importantes obras da Filosofia, Kant questiona: "Podes tu querer também que a tua máxima se converta em lei universal? Se não podes, então deves rejeitá-la, e não por causa de qualquer prejuízo que dela pudesse resultar para ti ou para os outros, mas porque ela não pode caber como princípio numa possível legislação universal"2. Trata-se de reconhecer que algo que parece legítimo a princípio deixa de sê-lo no momento em que se opõe o questionamento quase infantil: "mas e se todo mundo pensar assim?". E todo mundo pensa mesmo. Aliás, se há algo que parece poder ser universalizado, ao menos no Brasil, é que as pessoas sairão de casa, mesmo sem necessidade, mesmo contra instruções sanitárias, apenas pela possibilidade de frequentar um lugar que até outro dia estava fechado. 2. A dignidade humana, princípio que norteia todas as discussões bioéticas, também encontra sua origem na filosofia kantiana. A fórmula da humanidade de Kant, segunda expressão do imperativo categórico, diz: "age de tal maneira que uses a humanidade, tanto na tua pessoa como na pessoa de qualquer outro, sempre e simultaneamente como fim e nunca simplesmente como meio". Trata-se, segundo Recaséns Siches3, da característica do indivíduo de ter não apenas fins, mas fins próprios a cumprir, intransferíveis e exclusivos, que fazem com que ele deva ser tratado, sempre, como pessoa digna, e, jamais, somente como mero meio para fins estranhos ou alheios aos seus. Essa afirmação tem diversos impactos, inclusive sobre a impossibilidade de se priorizarem os fins da sociedade ou do Estado sobre os fins do indivíduo, o que afasta, em diversos contextos, visões utilitaristas - embora algum utilitarismo sempre acabe sendo necessário, para que diversas dignidades convivam. É a dignidade que sustenta o próprio princípio da autonomia dos pacientes. É também ela que, ao invocar a determinação dos fins próprios a serem cumpridos pelo indivíduo por meio de uma escolha racional4 - autodeterminação -, impõe o consentimento livre e esclarecido como requisito para a submissão a tratamentos de saúde, assunto que também ganhou notoriedade durante a pandemia, especialmente no Brasil, em razão do debate acerca da cloroquina. A obtenção desse consentimento exige que sejam prestadas informações honestas - que não sejam alteradas em razão de eventuais benefícios externos aos pacientes, tais como ao plano de saúde ou ao hospital - e compreensíveis. Diversos elementos precisam ser abordados: o prognóstico do paciente, com e sem tratamento; os riscos inerentes ao tratamento; as opções alternativas; os efeitos colaterais adversos; as respostas às questões levantadas pelos pacientes; e a recomendação médica não vinculativa5. Embora se possa falar em riscos ao estado psíquico do paciente quando as informações prestadas, notadamente sobre o prognóstico, são especialmente graves6, o adequado acesso às verdadeiras chances do tratamento é a única possibilidade de efetiva autodeterminação - e dignidade - do indivíduo. 3. Outro gargalo bioético levantado pela pandemia e que também pode encontrar auxilio na Filosofia Moral - mas cuja investigação deve priorizar bases sociológicas e antropológicas - diz respeito às desigualdades escancaradas por momentos de crise. Os dados referentes ao atual epicentro da Covid-19 demonstram o impacto das desigualdades sociais, amplamente racializadas, sobre os índices de contaminação e, especialmente, óbitos7. Pessoas negras no Brasil e nos Estados Unidos são as pessoas mais atingidas pela doença, o que impõe reflexões, dentre outras várias questões, sobre a forma como os sistemas de saúde assistem pessoas de etnias diferentes. Por sua vez, os estudos bioéticos - eventos e obras inteiras - são em geral eurocêntricos ou, melhor dizendo, brancorreferenciados8, e tendem a desconsiderar características sociais que limitam as dignidades daqueles que têm seus fins, de antemão, relativizados ou negados. Sistemas de saúde de sociedades dominadas pelo chamado racismo estrutural são igualmente racistas. E a ausência de recorte racial sobre todos os estudos, em diferentes assuntos e sob diferentes perspectivas, necessariamente deixará de considerar elementos essenciais. Dou como exemplo uma pesquisa que eu mesma realizei. Em 2018, conversei com pacientes com câncer avançado no Brasil e na Alemanha9. Tendo entrevistado apenas pacientes do SUS no Brasil, conversei com diversas pessoas negras. Mas deixei de perguntar a essas pessoas se suas escolhas por tratamentos de saúde poderiam ter a ver, por exemplo, com a desconfiança razoável que têm no sistema, majoritariamente branco. Se sentir-se-iam mais confortáveis - e possivelmente compreenderiam melhor seu prognóstico e suas opções - se fossem atendidas por profissionais negros. Se suas humanidades e seus objetivos de vida estavam sendo respeitados em um ambiente que com frequência as marginaliza. Em uma hipótese que apenas tardiamente me ocorreu, questiono se pessoas negras acabam optando por tecnologias de evidente obstinação terapêutica por suspeitarem que os médicos não reconheçam a sua humanidade da forma como reconheceriam a da pessoa branca. Por temerem que alguém acredite que sua vida não vale tanto. Pela filosofia kantiana, "para honrar plenamente as exigências da moralidade, devemos conceber a nós mesmos, e a nossos companheiros agentes racionais, como legisladores de uma possível comunidade, cada membro da qual é um fim objetivo (um fim em si mesmo) dotado de fins pessoais particulares ou subjetivos"10. Conforme Holtman, "precisamos ver cada membro da comunidade como dotado de fins particulares, fins que adquirem significado pelo simples fato de que são valorizados por agentes racionais, e isto, em um sentido importante, faz suas vidas valerem a pena"11. Naturalmente, isso é impossível se as estruturas que ditam os rumos da sociedade desconsideram os fins de mais da metade da população, como é o caso do Brasil12. Essa é, sem dúvida, uma das importantes lições que devem nortear a Bioética - e para a qual a Filosofia pode contribuir. É sua missão cuidar para que não se perpetue como (mais) um campo de conhecimento restrito aos interesses e dignidades de apenas uma parte das pessoas. *Cynthia Pereira de Araújo é doutora e mestre em Teoria do Direito pela PUC-Minas. Advogada da União na Procuradoria da União em Minas Gerais. Membro do Comitê Executivo Estadual da Saúde de Minas Gerais de 2014 a 2018. ___________ 1 O imperativo categórico pode ser compreendido, de forma sintética, como o princípio, categórico, que rege os deveres morais e é exprimido por fórmulas que exaltam a humanidade, a universalidade e a autonomia. 2 KANT. Fundamentação da Metafísica dos Costumes. Tradução de Paulo Quintela. Lisboa: Edições 70, 2009. P. 36/37. 3 RECASÉNS SICHES, Luis. Tratado general de filosofia del derecho. 4. ed. México: Porrua, 1970. P. 548. 4 KORSGAARD apud GOMES, Alexandre Travessoni. O Rigorismo da Época de Kant e a Situação Ideal do Discurso de Habermas - Um Ensaio Comparativo. In: GOMES, Alexandre Travessoni; MERLE, Jean-Christophe. A Moral e o Direito em Kant: Ensaios Analíticos. Belo Horizonte: Mandamentos, 2007. P. 61. 5 NELSON, Erin; OGBOGU, Ubaka, Law for healthcare providers. Toronto: LexisNexis, 2018. P. 88; 92. 6 ARAÚJO, Cynthia Pereira de. Existe direito à esperança?: saúde no contexto do câncer e fim de vida (tese). Belo Horizonte, 2018. 251 f. 7 clique aqui. Acesso em 25 jun 2020. 8 O termo não existe. 9 ARAÚJO, Cynthia Pereira de. MURAD Jr., Munir. O que os pacientes com câncer avançado esperam da quimioterapia paliativa? Uma pesquisa qualitativa Brasil-Alemanha. In: ARAÚJO, Cynthia Pereira de. Existe direito à esperança?: saúde no contexto do câncer e fim de vida (tese). Belo Horizonte, 2018. Anexo I. 10 HOLTMAN, S. Autonomia e o Reino dos Fins. Tradução de Rafael Rodrigues Pereira. Stud. Kantiana 19 (dez. 2015): 105-126. 11 HOLTMAN, S. Autonomia e o Reino dos Fins. Tradução de Rafael Rodrigues Pereira. Stud. Kantiana 19 (dez. 2015): 105-126. 12 IBGE. Pesquisa nacional por amostra de domicílios contínua trimestral: Tabela 6403 - População, por cor ou raça. 2019.
segunda-feira, 29 de junho de 2020

Extubação paliativa - Uma análise bioética

Texto de autoria de Josimário Silva e Andressa Lima As unidades de terapia intensivas vivem um momento de grandes transformações no modelo assistencial, com a presença de pacientes potencialmente salváveis, sendo, paulatinamente, substituídos por pacientes com doenças em fases avançadas, com baixíssimo potencial de recuperação e que, na grande maioria dos casos, vão à óbito. Diante desse novo cenário, é preciso uma nova abordagem na assistência que vai exigir uma nova mentalidade ética e o conhecimento em cuidados paliativos para que os profissionais possam promover o maior benefício ao enfermo usando a proporcionalidade e a razoabilidade nos procedimentos, adequando à necessidade clínica e respeitando todos os aspectos que compõe o ser humano em sua dignidade, como autonomia da vontade, crenças e valores, dimensão espiritual e social. No Capítulo I do Código de Ética médica1 (2018) que trata dos Princípios Fundamentais, no item VI, dispõe acerca do absoluto respeito pelo ser humano, devendo atuar sempre em seu benefício, mesmo depois da morte. A lógica no modelo assistencial dito humanizado, ou melhor, eticizado, consiste em respeitar as necessidade do enfermo, seja clínica, seja não farmacológica ou, nas demais dimensões humanas, oferecendo o melhor tratamento, sempre com foco no doente e não na doença, quando a mesma já atingiu um grau de irreversibilidade e incurabilidade, cabendo à assistência em cuidados paliativos oferecer todo o suporte necessário para manter o controle absoluto de sintomas que trazem desconforto ao enfermo, promovendo a melhor assistência e trazendo a família para o protagonismo das tomadas de decisões que se refere aos cuidados dignos do enfermo. O princípio da beneficência nos orienta a maximizar os benefícios e não permanecer insistindo em um procedimento que, culturalmente, e dentro de certos limites, é medicamente indicado, como, por exemplo, a intubação. A lógica deve ser o doente e não o método, ou seja: se o método intubação foi mal indicado ou já não atinge o bem do doente, cabe a extubação paliativa. O risco da ignorância (desconhecimento) em cuidados paliativos induz a uma interpretação equivocada do procedimento. Ainda, no capítulo I do CEM2 (2018), dos Direitos Fundamentais, diz o item V: Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente e da sociedade . O desconhecimento da ciência médica pelo profissional da medicina pode levar a ações consideradas de imperícia (não tinha a devida formação para tal e mesmo assim realizou à ação), de imprudência (tinha formação mas fez além de sua capacidade) e negligência (não agiu no dever de cautela), de tal forma que essas ações venham a promover um real dano ao paciente, ou seja, o nexo de causalidade entre a ação e o resultado. A assistência em Cuidados Paliativos é reconhecida, mundialmente, e já faz parte de políticas públicas de vários países e é considerada pela OMS como uma questão de Direitos Humanos. Os direitos humanos são direitos inerentes a todos os seres humanos, independentemente, de raça, sexo, nacionalidade, etnia, idioma, religião ou qualquer outra condição e faz parte de legislação supra legal e infra constitucional, portanto, como o Brasil é signatário do Pacto de San José da Costa Rica, os Cuidados Paliativos, apesar de não haver, ainda, no País, uma lei que o regulamente como política pública de saúde, deve ser implementado considerando as orientações da OMS para os Cuidados Paliativos. Os Cuidados Paliativos não são ainda uma especialidade "médica" e sim uma área de atuação da medicina e que tem a essência de uma assistência multidisciplinar de forma a promover a melhor assistência ao paciente com uma doença que ameaça a vida, tanto na fase inicial da doença, quanto na fase final, enfatizando a importância de que quanto mais cedo é iniciada a assistência, mais benéfica é ao paciente3. A assistência em Cuidados Paliativos parte de um imperativo categórico que diz que o paciente é fim em sim mesmo e, ainda, de acordo com o filósofo Kant, há coisas que tem preço e outras valor, no sentido de dignidade. Portanto, a discussão deve visar sempre o agir eticamente, de maneira correta, condizente com a moral, e realizar a assistência em cuidados paliativos naquilo que é absoluto ao paciente: controlar seu sintomas e promover conforto. Ou seja: se uma intubação não está causando o devido benefício ao paciente, qual seria a justificativa de mantê-la? A extubação paliativa causaria à morte do paciente ou seria à doença que já não responde aos tratamentos propostos? Não identificar o limite do razoável de uma ação médica não seria ferir frontalmente o princípio da não maleficência? Qual seria o verdadeiro sentido da medicina que não o de promover o melhor benefício ao doente? William Osler (1849-1919) foi o maior clínico do século XX, tendo sido um dos fundadores da Faculdade e Hospital John Hopkins, em Baltimore, que serviram de modelo para a implantação da moderna medicina norte-americana. Além de docente e pesquisador, Osler destacou-se por sua preocupação com o lado humano da medicina e suas citações do aforismo foram atribuídas à sua própria autoria. Há um frase, do autor supracitado, que diz "O papel do Médico é curar às vezes, aliviar muito frequentemente, e confortar sempre"4, traduzindo que a Medicina só cura o que é curável, e, no cenário atual, onde a curva epidemiológica das doenças crônicas começa a aumentar, o cuidar e controlar sintomas faz parte do modelo atual de assistência em saúde e, quando a morte é inevitável, é medicamente e eticamente inadequado agregar sofrimento, princípio da não maleficência. Utilizando o argumento da beneficência, a extubação paliativa não apressa à morte do paciente, mas se a morte vier a ocorrer é devido à condição do estágio da doença. E nem sempre o desfecho é a morte do paciente, que não é objetivo, sendo este o de proporcionar ao paciente o controle dos sintomas e proteger de intervenções que não promovem benefício ao doente. No capítulo V, art. 41, do CEM (2018), Relação com pacientes e familiares, diz: É vedado ao médico: Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Parágrafo único: Nos casos de doenças incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal5 . A extubação paliativa é um procedimento médico que pode ser usado como opção, em casos muito específicos, realizado por profissional habilitado, de maneira consensual, transparente e fundamentado em parâmetros clínicos para garantir controle de sintomas, permitindo a evolução natural da doença (ortotanásia) e não para provocar a morte do paciente (Eutanásia). Nenhuma conduta em cuidados paliativos é realizada impositivamente, sem a devida anuência do paciente e/ou representante legais, daí se prezar tanto em cuidados paliativos do processo de comunicação efetiva e empática. Na encíclica Evangelium Vitae, de 1995, o papa João Paulo II, opõe-se ao "excesso terapêutico", afirmando que a renúncia a "meios extraordinários ou desproporcionados" para prolongar a vida não equivale ao suicídio ou à eutanásia. Para ele, essa renúncia exprimiria "a aceitação da condição humana defronte à morte"6. Os Cuidados Paliativos vêm se tornando cada vez mais uma necessidade humana diante dos elevados números de pacientes que necessitam desse cuidado. Com a emancipação do paciente, novos instrumentos permeiam a relação clínica, como diretiva antecipada de vontade, trazida na Resolução CFM 1995/20127. A Diretiva antecipada de vontade não é um testamento sucessório, não se trata de questões patrimoniais, mas de uma manifestação de vontade prévia, pensada e elaborada por uma pessoa, competente, para que prevaleça, no momento em que o paciente já não tenha mais capacidade de tomar uma decisão. Ressalta-se, sempre, o dever do médico em ser honesto, probo e estar em consonância com os ditames de art legis, das boas práticas médicas, de proteção do doente, sem paternalismo, mas com empatia e alteridade. Em um cenário que há desconhecimento ou conflito de ordem moral, surge a importância dos comitês de bioética clínica como um espaço que pode auxiliar em aclarar o caso para que o profissional possa tomar uma decisão prudente. Para Coelho e Yankaskas (2017)8, com relação à retirada da ventilação mecânica, "os intensivistas podem enfrentar uma variedade de situações nas quais os pacientes não deveriam ser submetidos a suporte ventilatório artificial, em razão de uma falta de comunicação prévia referente aos objetivos do tratamento, como casos nos quais o paciente foi intubado em razão de insuficiência respiratória aguda e, então, transferido para a UTI". Por fim, vale trazer a visão da professora Luciana Dadalto sobre o tema, mencionando sempre que o prolongamento artificial da vida somente é desejável quando há chances de reversibilidade do quadro do paciente, diferente do que ocorre com a extubação paliativa que é a retirada do ventilador mecânico quando este foi indicado erroneamente9. Além disso, já há estudos internacionais que mostram que curva de evolução de um paciente submetido à extubação paliativa se assemelha à curva da evolução natural da doença, sendo, ainda, a causa de morte a mesma que iria já levar o paciente a morrer naturalmente. Do ponto de vista bioético, a extubação paliativa, uma vez sendo, criteriosamente, avaliada, identificada como necessária, benéfica ao doente e sendo concedida de maneira consensual entre os protagonistas do caso concreto, é plenamente aceitável e prudente. Não podemos, em função de valores pessoais, pensar na sacralidade da vida como um dogma ao ponto de evitar a morte a qualquer custo, ratificando o conceito da medicalização da morte inevitável. Os princípios são prima fácie, cabendo ao intérprete (o sujeito moral - o profissional) ter conhecimento para saber interpretar e aplicar, sob o risco de positivar a bioética. O raciocínio bioético não é apodítico, ou um simples fato, e nem a medicina é uma ciência exata, daí os Cuidados Paliativos serem uma área de atuação que usa os princípios como norteadores de suas ações e sempre buscando agir de forma prudente. O mais importante não é o método como bom ou ruim, mas a condição clínica em que o paciente se encontra para que possamos definir qual é a melhor assistência que pode ser oferecida para que ela tenha uma assistência digna, observando os princípios da bioética como condutores. *Josimário Silva é pós-doutor em Bioética. Professor do Centro de Ciências Médicas da Universidade Federal de Pernambuco. Coordenador Nacional da Rede Bioética Brasil. **Andressa Lima é especialista em Direito Público. Advogada atuante no Direito Médico e da Saúde. Pesquisadora em Bioética. __________ 1 Código de Ética Médica 2018. Acessado em 11 de maio de 2020 às 12:06h. 2 Código de Ética Médica 2018. Acessado em 11 de maio de 2020 às 12:09h. 3 Silva, J. Bioética. Um olhar bioético de quem cuida do final de vida. Editora Nova Presença. Olinda(PE)2017. 4 Clique aqui. Acessão em 13 de maio de 2020 às 10:48h 5 Código de Ética Médica 2018. Acessado em 11 de maio de 2020 às 13:44h 6 Clique aqui. Acessado em 11 de maio de 2020 às 13:33h. 7 CFM. Acessado em 11 de maio de 2020 às 13:49h 8 Coelho, C. B. T.; Yankaskas, J.R. Novos conceitos em cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):222-230. 9 DADALTO, Luciana. Testamento Vital. 5ª ed. Indaiatuba, SP: Editora Foco, 2020, p. 41
Texto de autoria de Dirceu Greco Traduzido de: Ethical challenges for Covid 19 confrontation in Brazil - Time of danger, time for change, Dirceu Greco. No prelo Junho 2020 em "Newsletter da International Bioethics Commission, Unesco Paris" Em 6 de junho 2020, 468.338 casos de Covid-19 foram registrados no Brasil, com 36.978 mortes, 14 semanas após o primeiro caso relatado (25 de fevereiro). Do lado positivo, o Brasil possui um Sistema de Saúde Pública (SUS) bem estabelecido, inclusivo e universal, acessível a todos os 210 milhões de brasileiros e financiado exclusivamente com dinheiro público. É responsável, entre outros, pelos programas de enfrentamento da epidemia do HIV/AIDS e das Hepatites Virais, pelo Programa Nacional de Imunização, pelo programa de transplante de órgãos, pelo sistema nacional de hemodiálise e pelo Programa de Saúde da Família, com 35.000 equipes de saúde em todo o país. Infelizmente, em 2016 foi aprovada uma lei que proíbe o aumento real nos orçamentos de saúde e educação por 20 anos. Existe também um sistema privado de saúde subscrito por cerca de 25% da população. Etapas iniciais do enfrentamento da pandemia do Covid-19: - O Ministério da Saúde (MS) estabeleceu um gabinete de crise e os Estados e municípios se uniram em uma resposta concertada. O Legislativo e o Judiciário Federal e Estadual apoiaram o MS e, em 20 de março, foi emitido um decreto de Calamidade Pública. Este decreto definiu a suspensão da maioria das atividades, incluindo escolas, cinemas, teatros, negócios (exceto aqueles considerados essenciais) e instando toda a população a ficar em casa. Isso foi chamado de isolamento social horizontal. - A antítese foi a posição do Presidente do Brasil. Ele declarou inicialmente que a Covid-19 era apenas "outra gripe comum", não faria mal à maioria da população, exceto aos idosos, que alguns poderiam morrer, mas muitos outros poderiam morrer como consequência do impacto econômico da suspensão das atividades. Ao contrário da evidência científica, começou a pressionar pela transformação do isolamento horizontal em vertical, isolando apenas os idosos. Atuando nesse sentido, demitiu seu Ministro da Saúde, que vinha mantendo as evidências científicas, que incluíam as medidas de quarentena e se posicionou contra a distribuição de cloroquina aos pacientes em qualquer fase da infecção. No entanto, como o Brasil é uma república federal, as opiniões do presidente iniciaram forte controvérsia com os governadores dos Estados, a maioria deles decidindo manter o decreto original de isolamento social e de suspensão das atividades não essenciais. E agora, com os casos aumentando rapidamente, especialmente no Rio, São Paulo e nos estados do Norte e Nordeste, isso traz outro risco, pois o Sistema Único de Saúde (SUS) possui 21.300 leitos em Unidades de Terapia Intensiva, contra 27.000 no setor privado. Assim, para os 75% dos indivíduos cobertos exclusivamente pelo SUS, há 1,4 leitos/10.000 habitantes em comparação com 4,9 leitos/10.000 para 25% da população. Esse é um dilema ético que deve ser resolvido abrindo todos os leitos para acesso igualitário. Existe resistência do setor privado, mas a Constituição Federal permite o uso da propriedade privada em situações de perigo para a saúde pública. No entanto, essa decisão necessária ainda não foi tomada pelas autoridades federais. Como os determinantes sociais são os principais fatores de saúde e bem-estar, essa pandemia contribuiu para escancarar amplamente as disparidades existentes no Brasil, com os indivíduos mais vulneráveis ​​socialmente sendo atingidos com mais intensidade. Esses vulneráveis ​​compreendem perto de 35 milhões que vivem com menos de 4 US $/dia, 13 milhões em favelas, mais de 12 milhões de desempregados e uma grande quantidade com empregos informais. Recentemente, foi aprovada a distribuição de R$600,00 (cerca de US $ 120,00) mensalmente por três meses para 42 milhões de pessoas necessitadas. Isso, no entanto, é ainda insuficiente. À medida que a pandemia atinge a periferia das grandes cidades, onde uma parte substancial dessa população vive em condições precárias, sem acesso ao suprimento adequado de água, a saneamento e com dificuldades em manter distância segura uma da outra, há o risco de disseminação explosiva e, o tornará, como uma das consequências, insuficiente o número de leitos na Unidade de Terapia Intensiva. E está ficando cada vez mais difícil lidar com a pandemia e seus impactos éticos, de saúde e sociais com as políticas atuais do atual governo federal. Embora a perspectiva imediata seja sombria, há intensos esforços da sociedade para superar os desafios. A sociedade civil, a ciência, a saúde e as organizações da bioética têm sido vocais e participativas, expondo esses absurdos a toda a comunidade e exigindo soluções imediatas. A grande mídia também está participando desse esforço. Muitas frentes foram abertas para combater a situação atual. Eles incluem pressão para manter o isolamento social enquanto for necessário; pressão para impedir o uso de qualquer medicamento novo ou off label fora dos protocolos de ensaios clínicos e por projetos de lei que visem aumentar e expandir o apoio financeiro para os necessitados, e impedir que patentes sejam aprovadas para medicamentos e insumos para tratamento da Covid. Além disso, há pressão para expandir o apoio financeiro e de infra-estrutura do sistema de saúde pública e estender para além dessa pandemia o enfrentamento das desigualdades e proteger os direitos humanos. *Dirceu Greco, MD, PhD, presidente da Sociedade Brasileira de Bioética.
segunda-feira, 1 de junho de 2020

Direito, bioética e pandemia da covid-19

Hoje começo mais um desafio: a coordenação da coluna "Direito e Bioética", aqui no Migalhas. Para mim, trata-se de uma oportunidade única de juntar os dois mundos em que eu transito, já há muito tempo. Sou advogada, formada em Direito pela PUCMinas, e na minha graduação tive a honra de ser monitora e orientanda de pesquisa e monografia da professora Maria de Fátima Freire de Sá. Fiz meu mestrado em Direito Privado também na PUCMinas, orientada pelo professor Walsir Edson Rodrigues e minhas pesquisas sempre foram voltadas para a área da saúde, especialmente sobre fim de vida. Como advogada, iniciei minha carreira no Direito das Famílias e das Sucessões, no escritório da minha principal inspiração profissional: a professora Ana Carolina Brochado Teixeira. Mas pouco depois de concluir o meu mestrado, comecei a me interessar pelo Direito Médico e pela Bioética, e os artigos e livros que eu escrevia: eram muito teóricos, completamente distantes da realidade dos profissionais de saúde no Brasil. Afastei-me, momentaneamente, da advocacia. Por sugestão do oncologista mineiro Munir Murad, e 2012, fui parar no doutorado da Faculdade de Medicina da UFMG, dentro do programa de Infectologia e Medicina Tropical, na linha de Bioética, sob orientação do professor Dirceu Bartolomeu Greco e co-orientação do professor Unaí Tupinambás. No doutorado, percebi o quanto o Direito e a Bioética se conectavam. Tive certeza de que eu queria advogar para profissionais e instituições de saúde e percebi que eu queria continuar pesquisando, mas queria fazer pesquisas que realmente pudessem impactar a prática destes profissionais e instituições. Assim, iniciei minha advocacia na área de Direito Médico e Bioética e continuei aprofundando meus estudos, escrevendo, publicando e palestrando. Em março de 2020, a pandemia me fez perceber que era preciso fazer mais: comecei a usar minhas redes sociais para publicar reflexões sobre Boética e notei o quanto era necessário aproximar a Bioética do Direito, demonstrando que a interdisciplinariedade entre essas duas áreas é muito maior do que o que, comumente, é tratado no biodireito. O Direito do futuro será, sem dúvidas, mais transdisciplinar e coletivo do que tem sido. As soft skills serão o principal diferencial do jurista, que precisará compreender que o Direito não resolve todas as mazelas da sociedade e que, possivelmente, não há solução integral para elas, mas há caminhos a serem traçados e a Bioética pode - e deve - ser vista como a ponte que nos aproxima. É nesse contexto que surge essa coluna. Aqui, quinzenalmente, às segundas, você encontrará juristas e bioeticistas que, com suas reflexões, tentarão jogar luz às nossas sombras e demonstrar a interdependência entre o Direito e a Bioética. Como bioeticista, fui discriminada por ser formada em Direito. Como jurista, já fui discriminada por ancorar minhas pesquisas na Bioética. Essa coluna é um grito pela inclusão, a demonstração de que Direito e Bioética não são excludentes, muito antes pelo contrário, se inter-relacionam e se complementam. Começo essa coluna com um texto meu, mas vocês encontrarão por aqui poucos textos escritos por mim, ou apenas por mim, pois a minha ideia é realmente, dar voz àqueles que também tem um olhar bioético para o Direito. Sejam todos bem-vindos! *** Nas origens da bioética estão as pesquisas com seres humanos realizadas durante a Segunda Guerra Mundial, a descoberta do DNA, do transplante de órgãos, das máquinas que substituem funções orgânicas, o famigerado caso Tuskegee e a discussão sobre alocação de uma máquina de hemodiálise para centenas de pacientes em um hospital em Seatlle. Desde a segunda metade do século XX, a "ponte para o futuro" de Potter, tem se firmado como um espaço de discussão diante dos desafios que a biotecnologia tem imposto à humanidade. A primeira edição da Enciclopédia de Bioética, em 1978, conceituava a Bioética como "O estudo sistemático da conduta humana na área das ciências da vida e da saúde, enquanto esta conduta é examinada à luz de valores morais e princípios". E, apesar de em 2020 já colecionarmos dezenas de conceitos, a Bioética não perdeu sua essência. Portanto, ouso dizer que desde seu surgimento a Bioética nunca foi tão essencial para a Humanidade. Os dilemas enfrentados com a pandemia são completamente permeados por questões bioéticas e, ainda que a nós - bioeticistas, não caiba o papel de protagonistas no enfrentamento do vírus Sars-CoV-2 e da doença Covid-19, cabe a nós o importante papel de ajudar a Humanidade a encontrar caminhos éticos diante de tantas possibilidades atrativas de buscarmos os caminhos mais curtos, mais fáceis e menos equânimes. Entendo ser importante, aqui, apresentar um panorama das questões bioéticas que emergiram com a pandemia, em dez pontos, sem qualquer pretensão de ser exaustiva na apresentação e no debate de cada um deles, o que pretendo é apenas jogar luz nessas questões, possibilitando que cada leitor faça suas reflexões: (i) a mudança forçada da relação entre médico e paciente, que agora precisam utilizar de dispositivos tecnológicos para realizarem consultas e prescrições. O toque deu lugar à tela, mas o cuidado e a confiança continuam precisando ser o centro dessa relação. (ii) historicamente, no Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) sempre foi ligado à Bioética e sempre esteve na vanguarda das discussões das questões éticas e bioéticas, mas a postura política do CFM diante da pandemia fez com que esse importante órgão perdesse o papel de protagonismo e que as sociedades médicas se unissem. (iii) a contemporaneidade nunca precisou tanto das pesquisas clínicas. Precisamos de fármacos e de vacinas que nos protejam do Sars-CoV-2 e que nos curem da Covid-19, mas precisamos também entender que a Ciência tem seu próprio tempo e que nos apressarmos com essas descobertas, abrindo mão dos parâmetros seguros das pesquisas pode significar um dano maior. (iv) a pandemia nos forçou a encarar nossa finitude. Se, outrora, a morte era algo que pertencia ao outro, agora ela à espreita de cada um de nós e precisamos de um vírus, invisível aos nossos olhos, para nos lembrarmos de nossa pequenez frente ao Universo, o que nos força a redefinir o conceito de vida boa e, também, de morte digna. (v) o impacto mundial da Covid-19 nos dá uma falsa sensação de que se trata de uma doença democrática. A verdade é que, apesar de todos os povos serem afetados pela Covid-19, as populações vulneráveis se tornam hipervulneráveis na pandemia. Povos indígenas, crianças, população de rua, mulheres, negros, população LGBTQI+, moradores de comunidades carentes, imigrantes, refugiados, pessoas com deficiência e idosos têm sido severamente afetados pela pandemia e, cada um desses grupos demanda medidas diferentes para proteção de seus interesses, ainda mais complexa as ações de enfrentamento. (vi) as discussões sobre políticas de rastreio para que evitemos novas ondas de contágio já começaram nos EUA e na Europa e, certamente, chegarão aqui em breve. Será preciso que nos debrucemos sobre o tema a fim de traçar limites éticos e jurídicos, especialmente diante da Lei Geral de Proteção de Dados. (vii) a escassez de recursos de saúde foi escancarada no Brasil e a necessidade de criar parâmetros objetivos para alocação deles tem evidenciado a discriminação e o etarismo de nossa sociedade. (viii) a necessidade de isolamento social criou uma falsa dicotonomia entre salvar vidas x salvar a economia, o que divide o país e nos distancia em um momento em que deveríamos nos unir. (ix) o subfinanciamento do SUS e a distribuição desigual entre as regiões do país dos recursos do SUS aumentaram as mortes e escancaram a necessidade de remodelagem do sistema. (x) a proposta de regulação pelo SUS de todos os leitos de terapia intensiva, privados e públicos, evidenciou a necessidade de repensarmos o sistema público e o sistema privado de saúde no Brasil.