Este procedimento está previsto no rol da ANS, listada no Anexo I da RN 428, de 2017, porém nem todos os pacientes atendem ao critério que a ANS estabeleceu para que possam então acessar ao tratamento médico.
Ou seja, na prática embora o tratamento esteja previsto no rol, a ANS criou algumas diretrizes de utilização técnica, algumas condições para que o paciente possa acessar o tratamento pelo plano de saúde. Isto terminou por inviabilizar o tratamento de centenas ou até milhares de pacientes pois embora precisem do procedimento, eles não atendem aqueles critérios que agência nacional de saúde estabeleceu ao caso concreto.
Porém a boa notícia é que você pode combater este tipo de recusa na justiça, não é o fato que você não atende aos critérios do rol da ANS, que você não terá acesso ao tratamento.
Precisa contudo que o seu médico faça um bom relatório clínico, explicando as razões pela qual no seu caso concreto e pelas suas particularidades, você precisa deste tratamento, ou seja, não se trata apenas de tentar enquadrar o seu caso naquelas diretrizes estabelecidas pela ANS, trata-se contudo mais do que isso, seu médico precisa detalhar no relatório médico seu quadro clínico, justificar e demonstrar a importância desse tratamento na sua vida, e os riscos que correria caso não seja efetuada a cirurgia pretendida, e é claro, sempre que possível, expor que este tratamento é também urgente e indispensável.
Desta forma, você poderá procurar um advogado especialista em direito médico, para ingressar a competente ação. Este profissional munido da negativa do plano de saúde e munido ainda com um bom relatório médico do seu profissional, quer seja ele credenciado ou não ao seu plano de saúde, poderá ajuizar uma ação e buscar na justiça, inclusive via liminar, o custeio deste procedimento.
Portanto, lembre-se, o simples fato de você não atender aos critérios do rol da ANS, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, contudo, você fatalmente terá que ingressar com ação judicial, e neste caso, é plenamente possível que você peça ao seu médico, um bom relatório, procure um advogado especialista em direito de saúde e com a negativa do convênio nas mãos, este profissional poderá ajuizar uma ação e buscar à você este direito.