A gestante ou mulher em idade reprodutiva frequentemente enfrenta desafios não apenas biológicos e emocionais, mas também institucionais. Planos de saúde, que deveriam ser aliados no cuidado e na proteção à vida, muitas vezes se tornam uma barreira. Este artigo apresenta um panorama dos principais tipos de negativa de cobertura sofridos por esse público, a fundamentação normativa, as providências práticas e como buscar seus direitos de forma eficaz e amparada.
1. Negativa de cobertura para partos e tratamentos obstétricos
Problema comum: Operadoras recusam cobertura para parto cesáreo, internação pré-natal ou acompanhamento específico por obstetras de referência.
Consequência: Risco à saúde da mãe e do bebê, com sobrecusto para a família.
Fundamentação: A cobertura obstétrica é obrigatória em planos com segmentação hospitalar, conforme a resolução normativa 428/17 da ANS.
Solução: O plano é obrigado a garantir rede credenciada com obstetras e estrutura de parto. Caso negue, pode ser compelido judicialmente.
2. Falta de cobertura para tratamentos de fertilidade
Problema comum: Exclusão expressa ou omissão contratual sobre inseminação artificial, FIV e exames específicos de fertilidade.
Consequência: Casais inférteis veem-se barrados em seus projetos de formação familiar.
Solução jurídica: Se houver indicação médica e relação com outras doenças cobertas (ex: endometriose), é possível pleitear cobertura com base na função social do contrato, princípios da dignidade humana e boa-fé.
3. Negativa de cobertura para cuidados especiais e procedimentos
Problema comum: Recusa de exames como translucência nucal, doppler, USG morfológica e acompanhamento por especialistas.
Consequência: Riscos não detectados, falta de diagnóstico precoce para doenças fetais ou maternas.
Fundamentação: Muitos desses procedimentos constam no rol da ANS, conforme atualizações da RN 465/2021.
Solução: Se houver indicação clínica, o plano deve garantir o exame. Na negativa, cabe ação com pedido de tutela de urgência.
4. Negativa de procedimentos obstétricos específicos
Problema comum: Recusa em cobrir parto humanizado, doulas, anestesia específica ou suporte neonatal ampliado.
Consequência: Parto sem conforto, segurança ou respeitabilidade, afetando bem-estar da gestante.
Solução: Havendo respaldo médico, esses recursos podem ser judicializados como parte da assistência humanizada, com base nos princípios do CDC e da dignidade da pessoa humana.
5. Falta de cobertura para tratamentos caros e prolongados
Problema comum: Recusa em cobrir acompanhamento multiprofissional (fisioterapia, psicologia, nutrição, terapia ocupacional).
Consequência: Prejuízo na recuperação, aumento de riscos clínicos e psicológicos.
Solução: Planos devem cobrir complicações e desdobramentos clínicos da gravidez. Negativas genéricas são consideradas abusivas.
Providências documentais e produção de provas
- Solicitar a negativa por escrito e com fundamentação
- Laudo médico com detalhamento da indicação e urgência
- Notas fiscais de procedimentos e consultas
- Comprovantes de tentativa de agendamento na rede credenciada
- Protocolo de atendimento junto ao plano
- Relatórios da ANS sobre cobertura obrigatória, se aplicável
Como um escritório especializado pode ajudar
- Ajuizar ações com pedidos de liminar para garantir cobertura imediata;
- Representar a gestante em audiências e negociações;
- Buscar ressarcimento por danos morais e materiais;
- Auxiliar na reunião de provas e orientação técnica;
- Monitorar a atuação da ANS e dos órgãos reguladores.
Perguntas frequentes
- O plano pode negar cobertura para parto cesáreo? Não, desde que haja indicação médica ou necessidade clínica.
- Tratamentos de fertilidade são obrigatórios no plano? Em regra, não. Mas se relacionados a doenças cobertas, pode-se judicializar.
- Exames especiais podem ser negados? Apenas se forem estéticos ou sem respaldo técnico. Com laudo, há grande chance de concessão judicial.
- A ANS pode obrigar o plano a cobrir? Sim, após reclamação formal e análise técnica.
- É possível conseguir reembolso de procedimento negado? Sim, desde que comprovada a urgência ou omissão de rede.
Direitos reprodutivos e assistência obstétrica devem ser respeitados
Negativas sistemáticas por parte dos planos de saúde desrespeitam não apenas o contrato, mas a dignidade da mulher. O apoio jurídico especializado é fundamental para garantir não apenas o cumprimento do plano, mas o respeito à maternidade e ao planejamento familiar.
Se você enfrentou uma negativa de cobertura, saiba que não está sozinha. Procure orientação jurídica e garanta seus direitos com firmeza e respaldo legal.