A principal característica do plano de saúde coletivo por adesão é a intermediação de uma administradora de benefícios, que negocia as condições contratuais com a operadora de saúde em nome de um grupo de consumidores. A premissa é que, por se tratar de uma negociação em grande escala, as condições seriam mais vantajosas. Contudo, na prática, o que se observa é uma pulverização do risco e uma fragilização do poder de negociação individual, sem as devidas contrapartidas de proteção.
O consumidor, embora inserido em um contrato formalmente coletivo, adere a ele de forma “individual” e se vê em uma posição de extrema vulnerabilidade. Ele não participa das negociações dos reajustes e, muitas vezes, sequer tem acesso às informações que justificariam os percentuais aplicados. Essa assimetria informacional é o cerne da abusividade que permeia esses contratos. Com frequência, nesses casos, se deparando com reajustes anuais de 30% ou mais e tornando o contrato, em pouco tempo, inviável.
A abusividade dos reajustes em planos coletivos por adesão decorre de uma série de fatores, que vão desde a falta de transparência até a ausência de uma negociação efetiva que beneficie o consumidor.
Um dos principais problemas é a falta de transparência na definição dos percentuais de reajuste. As operadoras e administradoras de benefícios frequentemente aplicam aumentos sem apresentar uma justificativa metodológica ou atuarial clara e detalhada. O consumidor recebe apenas a notificação do novo valor, sem qualquer demonstração do cálculo que levou àquele percentual. A ausência de um extrato pormenorizado, que detalhe os custos e a sinistralidade do grupo, impede qualquer tipo de fiscalização ou contestação por parte do beneficiário.
Além disso, a figura da administradora de benefícios, que deveria atuar como representante dos interesses dos consumidores, muitas vezes se mostra ineficaz. A negociação dos reajustes, quando ocorre, nem sempre visa a proteger o beneficiário de aumentos excessivos. Em muitos casos, a administradora simplesmente repassa os índices impostos pela operadora, sem qualquer contestação ou busca por alternativas mais justas. Essa ausência de uma negociação real e efetiva em benefício dos segurados é um dos pontos mais críticos e que tem sido alvo de questionamentos judiciais.
O STJ tem se debruçado sobre a questão dos reajustes em planos de saúde coletivos e consolidado um entendimento que busca proteger o consumidor. As decisões da corte superior têm estabelecido critérios claros para a validade dos reajustes, reforçando a necessidade de transparência, boa-fé e fundamentação atuarial. Ou seja, o reajuste anual, para ser válido, deve ser acompanhado de extrato pormenorizado detalhado que justifique a necessidade da aplicação de referido percentual. Vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE MENSALIDADE DE PLANO DE SAÚDE CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUMENTO DE SINISTRALIDADE NÃO DEMONSTRADO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA.
1. Ação revisional de mensalidade de plano de saúde cumulada com indenização por danos morais.
2. O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato.
3. Se a operadora, em juízo, é instada a apresentar o extrato pormenorizado que demonstra o aumento da sinistralidade - o mesmo, aliás, que deveria ter sido apresentado à estipulante - e permanece inerte, conclui-se que é indevido o reajuste exigido, por ausência do seu fato gerador, impondo-se, pois, o seu afastamento; do contrário, estar-se-ia autorizando o reajuste sem causa correspondente, a ensejar o enriquecimento ilícito da operadora.
4. Recurso especial conhecido e não provido. (STJ - REsp: 00000000000002203835, Relator.: ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 2/6/25, Data de Publicação: Data da Publicação DJEN 4/6/25).
EMENTA
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. AUMENTO DE SINISTRALIDADE NÃO DEMONSTRADO.
ABUSIVIDADE CONFIGURADA.
1. Ação declaratória c/c restituição de valores.
2. O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato.
3. Se a operadora, em juízo, é instada a apresentar o extrato pormenorizado que demonstra o aumento da sinistralidade - o mesmo, aliás, que deveria ter sido apresentado à estipulante - e permanece inerte, conclui-se que é indevido o reajuste exigido, por ausência do seu fato gerador, impondo-se, pois, o seu afastamento; do contrário, estar-se-ia autorizando o reajuste sem causa correspondente, a ensejar o enriquecimento ilícito da operadora.
4. Recurso especial conhecido e não provido. (STJ - REsp: 00000000000002184531, Relator.: ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 30/1/25, Data de Publicação: Data da Publicação DJEN 3/2/25).
Isso significa que qualquer reajuste deve ser amparado por um estudo técnico que demonstre o aumento dos custos e/ou da sinistralidade do grupo. A simples alegação de aumento de despesas, sem a devida comprovação, não é suficiente para validar o reajuste. O STJ tem sido enfático ao afirmar que o ônus de provar a legalidade e a razoabilidade do reajuste é da operadora e da administradora de benefícios.
Os reajustes anuais em planos de saúde coletivos por adesão não podem ser aplicados de forma arbitrária e sem a devida transparência. A jurisprudência do STJ tem sido um importante instrumento de proteção ao consumidor, estabelecendo que todo reajuste deve ser devidamente justificado e comprovado por meio de cálculos atuariais. Ao se deparar com um aumento que considere abusivo, o consumidor deve buscar seus direitos e questionar a legalidade do reajuste, garantindo assim a continuidade de um serviço essencial, afastando-se os reajustes anuais indevidos e restituindo ao segurado os valores que foram pagos a maior.