Não é nova a conduta das operadoras de planos de saúde de negarem coberturas a procedimentos de saúde, sob a justificativa de que estes não constam expressamente no rol de procedimentos da ANS, assim como, em outros casos, afirmam tratarem-se de tratamentos experimentais sem eficácia comprovada.
Todavia, em recente julgado, no âmbito do REsp 2.125.696/SP, a 2ª seção do STJ afirmou a relevância do papel dos Conselhos Profissionais de Saúde, ao delimitar que não podem ser considerados experimentais os procedimentos de saúde e terapias multidisciplinares reconhecidas por estas entidades.
Nesse contexto, rememora-se que os Conselhos Profissionais se caracterizam como autarquias criadas por lei para a execução de atividades típicas da Administração Pública, com a finalidade de fiscalizar, defender e disciplinar o exercício da atividade profissional, bem como o dever de zelar pelo interesse público, exercendo a supervisão técnica e ética do exercício de seus profissionais registrados.
O papel de proteção à coletividade é devidamente elucidado pela autora Luísa Hickel Gamba1:
A finalidade de vincular o exercício da profissão à inscrição ou ao registro no conselho profissional correspondente é sempre a proteção da coletividade, porquanto, como dito, é pela inscrição que se aferem as condições e a habilitação para o exercício da profissão e se sujeita o inscrito à fiscalização técnica e ética, dentro dos padrões da regulamentação da profissão firmados para a proteção daqueles valores supremos já referidos2, ligados ao seu exercício.
Ademais, impende destacar que aos conselhos profissionais compete, ainda, promover e regulamentar a prática de forma ética e qualificada das profissões que fiscalizam, razão pela qual os conselhos federais de saúde, de forma análoga ao Conselho Federal de Medicina3, têm a prerrogativa de editar normas que definam o caráter experimental de procedimentos, autorizando ou vedando a prática pelos profissionais que a eles se vinculam.
Outrossim, ressalta-se que segundo o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/21 da ANS, são considerados tratamentos experimentais aqueles que:
Art. 17 [...]
I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:
[...]
b) é considerado experimental pelo CFM - Conselho Federal de Medicina, pelo CFO - Conselho Federal de Odontologia ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento;
Destarte, infere-se que os conselhos profissionais de saúde contribuem para o fortalecimento dos mecanismos de controle social e para a democratização das políticas públicas, sobretudo porque a saúde é um direito fundamental, de caráter programático e eficácia limitada, requerendo a intervenção do poder legislativo infraconstitucional para que o direito alcance a sua eficácia plena, por meio de prestação positiva por parte do Estado.
E foi justamente por meio da normatização do COFFITO - Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional4, que o STJ garantiu ao jurisdicionado o acesso a terapias pelo método Pediasuit e Bobath e à hidroterapia, afastando a fundamentação utilizada pela operadora do plano de saúde, de que tais procedimentos seriam experimentais.
Nessa esteira, o STJ consignou que não poderiam ser consideradas experimentais as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do jurisdicionado, devendo ser cobertas pela operadora do plano de saúde, considerando a eficácia reconhecida pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização dos procedimentos.
Assim, verifica-se que com o cumprimento de suas atribuições, os conselhos profissionais de saúde, para além de garantir que os profissionais detenham qualificações e conhecimentos técnicos e científicos adequados, a fim de mitigar os riscos à segurança e à saúde da coletividade, possuem também um papel relevante na garantia do direito à saúde, pois ao reconhecer à eficácia de determinados procedimentos e métodos terapêuticos, amplia as chances destes serem cobertos pela operadora de plano de saúde.
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1 Gamba, Luísa Hickel. Aspectos materiais da inscrição nos conselhos de fiscalização profissional. In: Freitas, Vladimir Passos de (org.). Conselhos de fiscalização profissional. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2001. p. 149-193.
2 Os valores supremos citados pela autora referem-se à preservação da vida, à saúde, à liberdade, à honra e à segurança do trabalhador que exerce a profissão regulamentada ou da coletividade que dela necessita.
3 Lei nº 12.842/2013. Art. 7º - Compreende-se entre as competências do Conselho Federal de Medicina editar normas para definir o caráter experimental de procedimentos em Medicina, autorizando ou vedando a sua prática pelos médicos.
4 O COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) reconheceu, no Acórdão nº 38/2015, que o uso dessas vestes é um avanço técnico dentro da cinesioterapia intensiva, sendo atividade própria do fisioterapeuta, que pode escolher livremente a melhor abordagem terapêutica. Posteriormente, no Acórdão nº 11/2019, o COFFITO também reconheceu o uso do Pediasuit como prática própria do terapeuta ocupacional, por favorecer a modulação sensorial e o desenvolvimento de habilidades funcionais. Em 2022, o COFFITO incluiu a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas (como o Pediasuit) no Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (Resolução 561/2022), consolidando o reconhecimento do método como procedimento regular. Além disso, o COFFITO reconheceu a Fisioterapia Neurofuncional como especialidade própria do fisioterapeuta (Resolução 189/1998), atribuindo ao profissional competência para planejar intervenções com base em evidências. O RNPF (Resolução 561/2022) inclui expressamente a terapia pelo protocolo Bobath entre os atendimentos fisioterapêuticos em disfunções do sistema nervoso. Por fim, O COFFITO, pela Resolução 443/2014, reconheceu a fisioterapia aquática como especialidade profissional. Essa especialidade abrange o uso da água, em diferentes ambientes e estados físicos, para diversas técnicas terapêuticas: hidroterapia, hidrocinesioterapia, balneoterapia, crenoterapia, cromoterapia, termalismo, duchas, compressas, vaporização/inalação, crioterapia e talassoterapia. Em adição, o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF), na Resolução 561/2022, incluiu a fisioterapia aquática (hidroterapia) entre os atendimentos fisioterapêuticos reconhecidos oficialmente, como procedimento, método ou técnica específica.