A 1ª câmara Cível do TJ/AL, confirmando a sentença, condenou a Amil a custear procedimento cirúrgico de beneficiária que sofre com prognatismo mandibular.
Sob relatoria do desembargador Paulo Barros da Silva Lima, o colegiado entendeu que compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o tratamento ou procedimentos determinados.
Na Justiça, a beneficiária contou que sofre incessantemente de cefaleia, dores articulares (ATM) e dificuldade mastigatória e, por causa disso, precisa de uma cirurgia. Acontece que o plano negou a cobertura do procedimento sob o argumento de que não se encontra previsto no rol da ANS.
Em 1º grau a autora conseguiu uma decisão favorável. A Amil recorreu e a beneficiária também, pedindo a fixação de danos morais.
Na análise dos autos, o relator ponderou que compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente.
“De mais a mais, é entendimento amplo da jurisprudência pátria que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, tratando-se de cobertura mínima que deve ser usado como referência pelas operadoras de saúde.”
Assim, segundo o magistrado, resta evidenciada a ilicitude da negativa de cobertura do plano de saúde, fazendo-se necessária a manutenção da sentença no ponto em que reconheceu a responsabilidade da operadora de saúde em ofertar os supracitados materiais/procedimento.
No que concerne à condenação em danos morais, registrou que a recusa indevida gera situação de aflição psicológica e de angústia, ensejando a reparação.
Nessa linha, arbitrou o valor da indenização em R$ 5 mil.
O escritório Guedes & Ramos Advogados Associados atua no caso.
- Processo: 0707216-68.2022.8.02.0001
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