Em recente decisão, o TJ/DFT determinou que a operadora de plano de saúde Bradesco Saúde S/A forneça o medicamento somatropina a uma beneficiária menor de idade, conforme prescrição médica.
O tribunal reconheceu que a substância, utilizada para tratamento de distúrbios do crescimento, está incluída no rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar e, portanto, deve ser coberta pelos planos de saúde.
A ação foi proposta diante da negativa da operadora em custear o medicamento necessário para o tratamento da paciente. O Ministério Público do Distrito Federal e Territórios manifestou-se favoravelmente à concessão da tutela de urgência, fundamentando-se na resolução 465/21 da ANS, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde e garante a cobertura obrigatória de diversos tratamentos.
A decisão judicial e a fundamentação legal
O juiz Giordano Resende Costa, da 4ª vara Cível de Brasília, deferiu a tutela de urgência, determinando que a empresa autorize e custeie o fornecimento da medicação, conforme a prescrição médica. A operadora tem um prazo de cinco dias para cumprir a decisão, sob pena de multa diária de R$ 2 mil limitada a R$ 100 mil.
A decisão fundamenta-se no art. 300 do CPC, que permite a concessão de tutela de urgência quando há elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
No caso em questão, a necessidade do medicamento foi devidamente comprovada por laudo médico, e a demora na concessão do tratamento poderia comprometer a saúde da paciente.
A somatropina no rol da ANS e o impacto da decisão
A ANS é a agência reguladora responsável por definir os procedimentos e tratamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. A inclusão de um medicamento no rol é feita após avaliação técnica, levando em conta a eficácia clínica e o custo-benefício para os beneficiários.
No caso da somatropina, o medicamento está previsto na RN 465, garantindo sua cobertura obrigatória, o que inclusive foi objeto de fundamentação pelo juízo ao citar na decisão que:
“Através de uma simples leitura do Anexo I da Resolução nº 465 da ANS que “atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 (...)”, é possível extrair expressamente a obrigação do fornecimento do tratamento de “HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH)”
A decisão do TJ/DFT reforça o entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem seguir estritamente as determinações da ANS e não podem negar cobertura a medicamentos e tratamentos devidamente incorporados ao rol de procedimentos.
Esse posicionamento tem grande relevância para consumidores que enfrentam dificuldades na obtenção de medicamentos essenciais para seus tratamentos.
O que os consumidores devem fazer em caso de negativa?
Caso um plano de saúde negue a cobertura de um medicamento ou procedimento presente no rol da ANS, o consumidor pode tomar algumas providências:
- Consultar a ANS: Verificar se o tratamento está incluído no rol de procedimentos obrigatórios. Isso é possível ser acessado por meio do link abaixo: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1
- Solicitar a negativa por escrito: A operadora deve justificar por escrito o motivo da recusa.
- Registrar reclamação na ANS: A agência reguladora pode intervir e determinar o cumprimento da cobertura.
- Buscar apoio jurídico: Se a negativa persistir, é possível ingressar com ação judicial, como feito no caso analisado.
Essa decisão representa mais uma vitória para os consumidores e reforça a necessidade de fiscalização rigorosa sobre as operadoras de planos de saúde, garantindo que os beneficiários tenham acesso aos tratamentos de que necessitam.
Conclusão
Ao que se depreende da decisão e posicionamento do Judiciário, quando um profissional de saúde emite uma indicação médica, é dever do plano de saúde garantir que o tratamento prescrito seja o melhor para prevenir a doença e promover a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
Qualquer conduta contrária a isso por parte do plano de saúde é considerada abusiva.
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Número do processo: 0755701-90.2024.8.07.0001