A 3ª turma STJ entendeu que a assistência domiciliar, ainda que prescrita como prolongamento da internação hospitalar ou domiciliar, não pode ser previamente excluída da cobertura dos contratos de plano de saúde. Para isso, devem ser analisadas as circunstâncias de cada caso e a complexidade de cada tratamento.
A premissa foi estabelecida no julgamento do recurso especial em que uma operadora de plano de saúde pleiteava a alta gradativa do serviço de home care de um beneficiário paraplégico, pois, sob a ótica da assistência domiciliar, ela não estaria obrigada a manter o serviço em tempo integral.
Desde 2001, a empresa fornece serviços de home care ao beneficiário, em regime de 24 horas diárias, após ele ter ficado paraplégico. Em 2002, a operadora decidiu reduzir a assistência para três horas diárias, mas o beneficiário obteve uma liminar para manter o regime integral. Decorridos oito anos, a liminar foi revogada, com fundamento na boa evolução do quadro clínico do assistido.
Em 1º grau, a demanda principal foi julgada improcedente, tendo o juízo entendido que a operadora não estaria obrigada a custear indefinidamente a assistência domiciliar. O TJ/RJ reformou a sentença, considerando que os procedimentos necessários à condição do beneficiário deveriam ser realizados por profissional habilitado em enfermagem, e não por cuidador.
Assistência e internação domiciliar
O relator do recurso no STJ, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, ressaltou que a jurisprudência do tribunal é pacífica no sentido de que o home care, na modalidade internação domiciliar (substituta de uma internação hospitalar), deve ser oferecido pelos planos mesmo sem previsão contratual, tendo em vista as vantagens do domicílio para o paciente, em comparação com o hospital, bem como as vantagens financeiras para a própria operadora, já que os custos são menores.
Em seu voto, o ministro citou resolução da Anvisa que diferencia a assistência domiciliar da internação domiciliar pelo caráter ambulatorial da primeira, abrangendo serviços que poderiam ser feitos num ambulatório, mas são prestados no domicílio do assistido.
"Essa distinção é de suma importância do ponto de vista do equilíbrio econômico do contrato de plano de saúde, pois os custos da internação domiciliar podem ser compensados com os valores, naturalmente elevados, da internação hospitalar que foi substituída", ressaltou o relator. Segundo ele, o mesmo não ocorre com a assistência domiciliar, cujos custos não substituem outros, "tratando-se de uma despesa adicional para as operadoras".
Sanseverino entendeu que o quadro apresentado no recurso seria de assistência domiciliar, pois os procedimentos necessários ao atendimento do paciente são realizados normalmente em ambulatório, não exigindo internação.
- Processo: REsp 1.599.436
Informações: STJ