Plano de saúde foi condenado a oferecer tratamento com sessões de terapia MIG, receitadas por terapeuta ocupacional, para uma criança com autismo. Assim decidiu a juíza de Direito Danielle Maria Busato Sachet, da 2ª vara Cível de Curitiba/PR, ao entender que o tratamento é essencial ao desenvolvimento e saúde do menor, e sendo uma garantia constitucional do direito à vida e à saúde não pode sofrer limitações por normas infraconstitucionais, como o rol da ANS.
Segundo os autos, a criança, que é menor de idade e representada pela mãe, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ao realizar consultas pelo plano de saúde com terapeuta ocupacional. Foi recomendada a fazer o acompanhamento por neuropediatra e tratamento de reabilitação imediato, visto que há maiores benefícios no início precoce de reabilitação e proteção à criança. Consta que a referida profissional sugeriu o tratamento por meio da psicologia comportamental Denver ou ABA, ressaltando que todas estas abordagens estão inseridas na metodologia MIG.
A genitora, no entanto, afirmou que solicitou ao plano de saúde a realização das terapias incluídas na metodologia MIG, porém, disse que foi informada que o método não é coberto pelo plano, sendo liberado, inicialmente, apenas a terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia e fonoaudiologia. E ainda, alegou que ao questionar o plano sobre a possibilidade de custeio ou reembolso das terapias, afirmou que o mesmo se limitou a informar que a metodologia MIG não consta na relação dos procedimentos de cobertura obrigatória determinada pela ANS e não seria possível reembolso por sua parte em caso de realização das terapias em via particular.
Por sua vez, o plano de saúde argumentou que a negativa da cobertura do tratamento MIG é legítima, visto que não há obrigação em prestar assistência de forma ilimitada, e para isso há as limitações contratuais, as quais devem ser observadas. Esclareceu que a resolução normativa 465 atualizou o rol de procedimento da ANS, que determina a cobertura obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde, sendo o referido rol taxativo.
Ao analisar o caso, a juíza de Direito pontuou que a garantia constitucional do direito à vida e à saúde não pode sofrer limitações por normas infraconstitucionais, considerando, ainda, que o rol da ANS não é taxativo, apenas configurada como lista de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde.
“O entendimento jurisprudencial é firme no que tange ser responsabilidade do médico e não da operadora de saúde a indicação acerca do tratamento capaz de atender as necessidades do quadro clínico do paciente, sobretudo no presente caso, quando é imprescindível o atendimento por meio de terapias especiais, objetivando qualidade de vida.”
Ainda, considerou que o autismo é abarcado pela cobertura obrigatória, tratamento essencial ao desenvolvimento e saúde da criança, e não havendo clínica especializada na rede credenciada, resta evidente o dever de reembolso.
"Seguindo o mesmo raciocínio, não há que se falar em excesso no número de sessões pleiteadas, visto que, conforme prescrito pela terapeuta ocupacional e neurologista pediátrica, o nível do Transtorno do Espectro Autista exige o tratamento com a metodologia MIG."
Assim, condenou o plano de saúde a autorizar a terapia MIG, indicada pela terapeuta ocupacional.
O escritório Reis & Alberge Advogados atua na causa.
- Processo: 0017248-23.2021.8.16.0001
Veja a decisão.
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