A 1ª câmara de Direito Privado do TJ/CE confirmou o direito de um engenheiro a ser reembolsado pela Amil após ele ter custeado, com seus próprios recursos, uma cirurgia de emergência. Além disso, a operadora de plano de saúde foi condenada a pagar indenização por danos morais.
Entenda
O caso teve início em fevereiro de 2021, quando o engenheiro passou mal e foi levado a um hospital conveniado ao plano de saúde. Lá, foi diagnosticado com uma “arritmia ventricular complexa com parada cardíaca”, sendo necessária uma intervenção cirúrgica imediata. Nos dias seguintes, ele sofreu mais seis paradas cardíacas, o que levou os médicos a indicarem a implantação urgente de um marcapasso com desfibrilador interno.
No entanto, às vésperas da nova cirurgia, a equipe médica foi informada pela fornecedora dos equipamentos que a Amil havia autorizado um valor inferior ao necessário para a aquisição dos materiais indispensáveis, inviabilizando a realização do procedimento. Outro fornecedor, por sua vez, relatou que não recebeu qualquer solicitação de orçamento por parte da operadora.
Diante da urgência e da gravidade do quadro, o engenheiro e sua família optaram por arcar com os custos do procedimento, desembolsando R$ 62,6 mil. Posteriormente, ele entrou na Justiça para exigir o reembolso dos valores pagos e a compensação por danos morais.
Em sua defesa, a Amil alegou que não houve recusa em autorizar o procedimento e que a autorização foi concedida dentro do prazo legal. Afirmou ainda que o contrato não previa reembolsos para atendimentos particulares.
Em primeiro grau, o juízo considerou que o valor disponibilizado pela Amil, inferior ao necessário, configurava uma negativa de cobertura, condenando a operadora a reembolsar integralmente o engenheiro e a pagar R$ 10 mil por danos morais.
Inconformada, a Amil recorreu argumentando que havia autorizado o procedimento e os materiais, e questionou a veracidade da informação de que o valor liberado teria sido insuficiente. Também sustentou que não deveria ser responsabilizada pelo custeio de uma cirurgia particular, que, segundo a empresa, foi uma escolha do engenheiro.
Ao analisar o recurso, o relator, o desembargador José Ricardo Vidal Patrocínio, relator do caso, votou pela manutenção integral da decisão de primeiro grau. O magistrado concluiu que a Amil não apresentou provas suficientes de que havia autorizado a cobertura completa dos custos do segundo procedimento emergencial necessário ao engenheiro.
“A gravidade da condição de saúde do paciente era evidente, já que ele sofreu mais seis paradas cardíacas. O laudo médico destacou a urgência na realização da operação, não podendo aguardar infinitamente por uma autorização do plano de saúde. A operadora não autorizou os materiais necessários, mesmo estando o autor em hospital conveniado ao plano. O reembolso das despesas médicas de forma integral se mostra necessário. Além disso, é notório o abalo emocional sofrido em decorrência da angústia ligada à falha no tratamento prestado”, destacou o relator.
O colegiado acompanhou o entendimento.
O número do processo não foi divulgado pelo tribunal.