A Justiça de Pernambuco determinou que uma operadora de plano de saúde forneça cobertura integral para o tratamento multidisciplinar de um menor diagnosticado com TEA - Transtorno do Espectro Autista, com sessões ilimitadas e prazo indeterminado. A decisão é da juíza de Direito Adriana Cintra Coelho, da 28ª vara Cível de Recife/PE, ao confirmar tutela deferida.
A operadora se recusou a cobrir os custos completos do tratamento recomendado pelos médicos, alegando que a rede credenciada possuía os profissionais necessários para o tratamento.
No processo, o menor, representado por sua mãe, informou que necessita de acompanhamento constante por uma equipe multidisciplinar especializada em métodos como TEACCH, PROMPT, PECS, ABA e Integração Sensorial. A recusa inicial da operadora em atender a essa necessidade levou à solicitação de tutela de urgência, que foi concedida pelo tribunal.
Ao decidir, a magistrada destacou a importância de se interpretar as cláusulas contratuais de forma restritiva em favor do consumidor, especialmente quando se trata de direitos fundamentais da pessoa humana.
“Não se afigura razoável a negativa da cobertura, pois, frente às peculiaridades do caso concreto, as alegações da demandada não se justificam, até porque comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer o tratamento pretendido, cabe o custeio ao plano de saúde de igual tratamento na rede particular, consoante disposto na Resolução Normativa nº 539/2022.”
A juíza considerou legítimo o pedido do autor de realizar seu tratamento em rede particular, “porquanto há prova segura e certa de que as clínicas credenciadas são incapazes para realizar devidamente o tratamento multidisciplinar do autor”.
Além da cobertura do tratamento, a sentença também condenou a operadora a pagar R$ 5 mil por danos morais, reforçando a necessidade de a operadora respeitar o princípio da dignidade da pessoa humana e assegurar tratamentos essenciais para condições graves como o TEA.
O escritório TSA | Tenorio da Silva Advocacia atuou pelo paciente.
- Processo: 0044279-97.2024.8.17.2001
Veja a sentença.