Beneficiário de plano de saúde teve negado, na Justiça, pedido para obter o custeio de sessões de RPG - Reeducação Postural Global. A decisão é da juíza de Direito Lizianne Marques Curto, da 2ª vara do JEC de Vergueiro/SP, para quem não ficou demonstrada a indispensabilidade do procedimento nem a inexistência de alternativas terapêuticas previstas no rol da ANS.
O autor alegou necessitar do tratamento conforme recomendação médica e buscava, além da cobertura das sessões, indenização por danos materiais e morais decorrentes da negativa do plano de saúde. A operadora, por sua vez, sustentou que o procedimento solicitado não integra o rol da ANS, motivo pelo qual negou a cobertura.
Ao analisar o caso, a magistrada afastou a alegação de necessidade de realização de perícia, entendendo que os documentos juntados aos autos eram suficientes para o julgamento da demanda.
No mérito, observou que, diante da ausência do procedimento no rol da ANS, cabia ao autor comprovar a eficácia do tratamento à luz de evidências científicas ou apresentar recomendação emitida por órgão técnico de reconhecida credibilidade, conforme prevê a lei dos planos de saúde. Também destacou que seria necessária justificativa médica específica sobre a escolha do RPG em detrimento de eventual substituto terapêutico já contemplado pelo rol regulatório.
Segundo a juíza, os documentos médicos apresentados não foram suficientes para comprovar tais requisitos. Em razão disso, o processo foi submetido à análise do NatJus - Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, cujo parecer foi desfavorável ao pedido. O núcleo técnico concluiu que as evidências científicas sobre a eficácia do tratamento proposto eram limitadas e que existia terapia eficaz prevista pela ANS para a enfermidade apresentada pelo autor.
A magistrada ressaltou que a finalidade do plano de saúde é garantir a assistência à saúde e à vida dos beneficiários, mas isso não implica obrigação de custear qualquer procedimento indicado pelo médico assistente. Para ela, é necessário verificar, em cada situação concreta, a necessidade e a essencialidade do tratamento pleiteado.
"Na hipótese, não foi comprovado que o procedimento requerido é indispensável para recuperação do autor e tampouco que inexistem substitutos terapêuticos autorizados pelo plano de saúde capazes de tratar a doença que acomete o autor, de modo que a opção por outros procedimentos deve correr às custas deste."
Com esse entendimento, a juíza revogou a tutela de urgência anteriormente concedida e julgou improcedentes todos os pedidos formulados na ação, inclusive os de ressarcimento e indenização por danos morais.
- Processo: 1011009-88.2023.8.26.0016
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