A 2ª seção do STJ, por unanimidade, decidiu afetar os REsp's 2.190.337/DF e 2.190.339/RN ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1.314) para formar entendimento jurídico sobre:

1. abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e 
2. abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Cumpre esclarecer que o item “I” consiste no próprio texto da súmula 597 e o item “II” da súmula 302, ambas editadas pelo STJ. No voto do ministro relator, Antônio Carlos Ferreira, consta: “Verifica-se, no entanto, que, malgrado esta Corte já tenha pacificado a matéria objeto do recurso especial, editando a respeito duas súmulas, ainda há elevado índice de recorribilidade, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação a precedente vinculante”.

O STJ ao afirmar que “há elevado índice de recorribilidade”, mesmo com a edição de duas súmulas, entende-se necessário evidenciar as premissas ou compreensões que o Poder Judiciário possui sobre o tema carência e as obrigações da operadora de plano de assistência à saúde suplementar custear procedimentos nos casos de urgência ou emergência, após transcorrido o limite de 12 horas.

Iniciou-se o estudo através dos 10 precedentes que fundamentaram a súmula 597. Constatou-se que não houve negativa de atendimento imediato ao consumidor, conforme determina o art. 12, inciso V, alínea “c” e art. 35-C, ambos da lei 9.656/98. Portanto, esse pressuposto de validade substancial inserido pelo legislador foi devidamente respeitado nos precedentes, fato que contradiz a redação da súmula, ou melhor, não ilustra com a melhor precisão o contexto real dos fatos jurídicos no controle incidental.

Deparou-se que a negativa de cobertura assistencial nos precedentes está diretamente relacionada ao limite de 12 horas previsto na resolução CONSU 13/1998.

Em todos os precedentes consta condenação por dano moral, variando o valor entre R$10.000,00 (dez mil reais) e R$20.000,00 (vinte mil reais). O fundamento principal utilizado pelo julgador diz respeito a abusividade da cláusula que impacta no direito à saúde do consumidor. 

Foram 5 decisões da 3ª turma e 5 decisões da 4ª turma, sendo 9 recursos especiais interpostos pela operadora de plano de assistência à saúde e 1 pelo consumidor.

Entende-se como imprescindível que o Poder Judiciário análise, em cada caso concreto, no mínimo, os seguintes fatos jurídicos: (i) consumidor está cumprindo prazo de carência; (ii) necessita de atendimento caracterizado como de emergência1  ou urgência; (iii) teve garantido o atendimento imediato para preservar a vida, órgãos e funções do corpo humano; (iv) foi estabilizado antes das 12 primeiras horas; (v) houve prescrição de outros procedimentos para sua reabilitação de saúde; (vi) operadora emitiu negativa fundamentada; e (vii) caracterização do dano.

Com efeito, necessário destacar que a lei delegou ao órgão público, da época, o CONSU - Conselho de Saúde Suplementar -, o poder de legislar sobre a cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de assistência à saúde suplementar dos casos de atendimento de emergência, urgência e planejamento familiar (parágrafo único, do art. 35-C, da lei 9.656/98). 

Em virtude desta competência normativa que lhe foi conferida, o CONSU publicou a resolução 13/98, sendo imprescindível transcrever algumas regras jurídicas para compreensão do seu alcance e nos auxiliar a responder o seguinte questionamento: Pode a operadora delimitar a cobertura assistencial, após ultrapassada a urgência ou emergência médica e estabilização do paciente, estando o contrato em período de carência?

Diz o art. 1º:

“Art. 1° A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35-C, da Lei nº 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.” (g.n)

Lendo a regra acima, pode-se afirmar que a principal obrigação da operadora é garantir o atendimento no sentido da preservação da vida, órgãos e funções do corpo humano.

Ressalte-se o nosso grifo, variando, a partir daí, em respeito a segmentação prevista no contrato do consumidor. O art. 12 da lei 9.656/98 estabelece as seguintes segmentações²: (i) ambulatorial; (ii) hospitalar; (iii) referência; (iv) obstetrícia; e (v) odontológica. 

A título ilustrativo, um consumidor que possui plano somente com a segmentação ambulatorial, não tem previsão no contrato para internação. Entretanto, a operadora deverá garantir seu atendimento de emergência ou urgência para preservar a vida, órgãos e funções, porém, limitado as primeiras 12 horas do atendimento (art. 2º), referente aos procedimentos e eventos em saúde listados no rol da ANS como ambulatorial - “AMB”.

Em continuidade ao plano com segmentação ambulatorial, estabelece o parágrafo único do art. 2º da referida resolução, que se houver prescrição médica de procedimentos exclusivos da segmentação hospitalar, a responsabilidade financeira passará a ser do consumidor e não mais da operadora.

Para os contratos de plano com a segmentação hospitalar, estando o consumidor em carência no atendimento caracterizado como de emergência, aplica-se a mesma regra do plano ambulatorial, não sendo garantida a internação, conforme previsto no §1º, do art. 3º da resolução. Essa limitação atinge, também, os casos envolvendo complicações no processo gestacional (parágrafo único, do art. 4º).

Todavia, como exceção, no §2º, do art. 3º, mesmo estando o consumidor em carência, mas o atendimento for caracterizado como acidente pessoal³, a regra infralegal impõe cobertura sem restrições de tempo.

As regras jurídicas acima expostas estão, também, previstas na IN 28/22⁴, como verdadeiro dirigismo estatual contratual. Isto porque, o seu Anexo, denominado de “Manual de elaboração dos contratos de planos de saúde - Características gerais dos contratos de planos de saúde”, criou regra dever ao dispor que: “O contrato, regulamento ou outro documento que formalize a relação da Operadora com beneficiários de Plano de Saúde deve conter dispositivos sobre os temas a seguir relacionados, sempre que couber.”.

Ao consultar o Anexo, depara-se com o Tema VIII - Atendimento de Urgência e Emergência, explicitando, mais uma vez que os contratos “devem” dispor. Além das regras já expostas, prevê a garantia de remoção para o SUS quando ultrapassadas as primeiras 12 horas.

Concluído o contexto do enquadramento jurídico legal e infralegal, imperioso trazer à baila os dois precedentes qualificados escolhidos para afetação do Tema repetitivo 1.314.

No primeiro, o REsp 2.190.337/DF, foi interposto pela operadora de plano de assistência à saúde por não concordar com os fundamentos utilizados pelo TJ/DFT, tendo publicado a seguinte ementa:

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. CASOS DE EMERGÊNCIA. RISCO DE VIDA DO PACIENTE. LEI NÚMERO 9.656/1998. SÚMULA NÚMERO 302 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos do disposto no art. 35-C da Lei número 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 2. Conforme o previsto no art. 12, inciso V, alínea c, da referida Lei, o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de vinte e quatro horas, sendo considerada abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que preveja carência maior para tais casos, nos termos da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça. 3. Quanto à limitação do atendimento às primeiras doze horas, nos termos do art. 2º da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13/1998, a referida restrição somente é possível em caso de plano de saúde de segmentação ambulatorial. 4. Assim, caracterizada a emergência da internação do segurado, perfaz-se possível compelir a operadora de plano de saúde a custear internação de emergência durante a vigência do período de carência, uma vez que a recusa da cobertura não se mostra razoável diante do risco de vida.”

Destaca-se na decisão, principalmente, ter considerado abusiva a cláusula contratual, lembrando que se trata de regra dever imperativa da ANS, bem como que a restrição das primeiras doze horas somente é cabível para plano de segmentação ambulatorial, fundamentação equivocada do contido na norma infralegal.

O segundo é o REsp 2.190.339/RN, interposto pela mesma operadora do primeiro precedente qualificado. O TJ/RN decidiu:

“É bom frisar que não há como acolher a tese defendida pela parte Apelante de que o prazo de internação encontra-se limitado às primeiras 12 horas, mormente diante da situação emergencial vivenciada pela postulante, sobrelevando-se o caráter abusivo da atuação da demandada na hipótese vertente, consoante Enunciado nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

A razão de decidir do segundo recurso está relacionada a súmula 302, a qual foi editada em virtude de conter nos contratos anteriores à lei 9.656/98 cláusulas que limitavam o tempo de internação, em 30, 60 ou 90 dias. Portanto, configura-se uma ampliação do fato jurídico ensejador da súmula, em contrapartida ao contido na norma infralegal do órgão regulador.

Entende-se como equivocada a condenação em danos morais baseada, de forma genérica, nas súmulas 597 e 302, sem se ater ao detalhe do caso concreto. 

Na lição de Teresa Arruda Alvim: “a legitimidade das decisões tomadas nesse sistema exige que o juiz não se limite à leitura da tese, tomando-a como um texto abstrato ou pelo menos muito genérico, e à sua aplicação irrefletida aos casos: é imprescindível verificar se o caso sob análise é idêntico ao paradigma que gerou a tese, sob pena de se fazer um instrumento concebido para promover eficiência e isonomia provocar o contrário disso⁵.”.

Nesses casos, não se deve entender como “recusa injustificada”, expressão encontrada nos julgados do STJ. Tão pouco, como “dúvida razoável de interpretação do contrato”, outra expressão utilizada nas decisões, pois não está em discussão seu conteúdo, mas sua inserção obrigatória nos contratos pela ANS. 

Frise-se, que a operadora não possui autonomia para modelação dos seus contratos, cabendo respeitar o dirigismo estatual contratual. 

A negativa de cobertura assistencial baseada neste tipo de cláusula não deve gerar condenação por danos morais à operadora de plano de assistência à saúde, eis que agiu no seu exercício regular de direito, inexistindo ato ilícito que justifique a indenização. 

O presente texto visa fomentar a discussão e alertar que as premissas atuais, especialmente, das súmulas 597 e 302 não podem servir como únicas para formação da futura tese relacionada ao Tema repetitivo 1.314.

A compreensão sistêmica dos fatos jurídicos e das normas legais e infralegais que afetam o sistema de saúde suplementar, são imprescindíveis, sob pena de não conhecer dos recursos especiais, por ofensa ao art. 105, III, da CF/88, ou julgá-los sem a devida análise do caso concreto, gerando condenações equivocadas.

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1 O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, define: “I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – urgência - II, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”.

2 As operadoras podem comercializar os planos com a segmentação individualizada ou conjugada entre elas.

3 “O evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário, violento, e causador de lesão física, que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a morte, ou a invalidez permanente, total ou parcial, do segurado, ou que torne necessário tratamento médico”. Disponível aqui. Acesso em: 11 nov. 2025.

4 Normas infralegais anteriores consulte: RDC nº 04/2000, RN nº 85/2004 e IN nº 23/2009.

5 ARRUMDA ALVIM, Teresa; DANTAS, Bruno. Precedentes, recurso especial e recurso extraordinário. 7 ed. Ver., atual. e ampl. São Paulo: Thomson Reuters Brasil, 2023, p. 864.