O ponto mais relevante do Tema 1.234 do STF não está apenas em definir se uma ação sobre medicamento deve tramitar na Justiça Federal ou Estadual. O verdadeiro avanço foi tentar substituir a aplicação indiferenciada da solidariedade federativa por um modelo de governança: fluxos administrativos, critérios de custeio e responsabilidades previamente identificadas.
Durante anos, a urgência clínica favoreceu uma solução processual simples: qualquer ente público poderia ser compelido a fornecer o medicamento, ainda que a aquisição e o financiamento coubessem a outro. A resposta protegia o paciente no caso individual, mas frequentemente desorganizava a logística e o orçamento do SUS. Mesmo o Tema 793, ao reconhecer a responsabilidade solidária, determinou que o cumprimento fosse direcionado na ação judicial, segundo a repartição de competências e que o ente que suportasse ônus alheio fosse oportunamente ressarcido.
O SUS não foi concebido como um conjunto de caixas intercambiáveis. A lei 8.080/90 e o decreto 7.508/11 estruturam uma rede descentralizada, regionalizada e hierarquizada, na qual responsabilidades operacionais, administrativas e financeiras são pactuadas entre os gestores. Solidariedade constitucional não significa fungibilidade orçamentária.
Da solidariedade à governança judicial colaborativa
Foi essa disfunção que o STF, com muita sabedoria, buscou enfrentar por meio de uma comissão especial e de acordos interfederativos sobre competência, custeio, ressarcimento, análise administrativa e acompanhamento das demandas. A súmula vinculante 60 sintetizou a mudança: os pedidos administrativos, a judicialização e seus desdobramentos devem observar os acordos e fluxos homologados no Tema 1.234.
A racionalidade é adequada a um litígio estrutural. Antes de decidir quem deve entregar um fármaco, é preciso identificar o medicamento e sua indicação, verificar se houve incorporação ao SUS, calcular o custo anual, definir o fluxo de aquisição, controlar o preço e examinar as evidências científicas. Sem essas etapas, a solidariedade deixa de proteger o sistema e passa a ocultar a responsabilidade de quem deveria agir.
Os dados do Diagnóstico da Judicialização da Saúde Pública e Suplementar, elaborado pelo CNJ e pelo PNUD, ajudam a dimensionar o problema. Em amostra de 1.472 processos de saúde pública, 51,3% envolviam medicamentos ou tratamentos não ofertados pelo SUS. Na Justiça Estadual, 77,2% das liminares foram deferidas e 86% dos pedidos tiveram julgamento de procedência. A governança, portanto, precisa funcionar não apenas na sentença, mas sobretudo no cumprimento.
O custo da inoperância ou ausência
Nas demandas que o Tema 1.234 atribui à Justiça Federal, a União assume o custeio integral. Estados e municípios podem prestar apoio logístico para que o medicamento chegue ao paciente, mas essa colaboração operacional não deve ser convertida automaticamente em responsabilidade financeira. O próprio acordo admite o redirecionamento diante da impossibilidade de cumprimento pelo ente originalmente responsável - não como simples consequência de demora, conveniência ou maior capilaridade do ente subnacional.
A distinção produz efeitos concretos. Quando um Estado recebe ordem para adquirir, em poucos dias, medicamento não incorporado e de alto custo que deveria ser custeado pela União, ele não apenas antecipa recursos financeiros. Precisa localizar fornecedor, realizar contratação emergencial, assumir riscos de preço e abastecimento e deslocar verbas já comprometidas com políticas públicas universais.
A portaria GM/MS 6.212/24 editada pelo Ministério da Saúde organizou o ressarcimento, fundo a fundo, mas preservou uma assimetria temporal: os pedidos correntes seguem cronogramas plurianuais, o passivo pode ser pago em até cinco anos e os repasses dependem da disponibilidade orçamentária. Em abril de 2026, outro ato normativo do mesmo Ministério, a portaria GM/MS 10.961/26, autorizou transferências referentes a pedidos já avaliados, sinalizando que o mecanismo começou a sair do plano normativo. Ainda assim, permanece a diferença entre o desembolso judicial, exigido em dias e até horas, e a recomposição administrativa, que pode atravessar exercícios financeiros.
O ressarcimento reduz o prejuízo nominal, mas não recompõe automaticamente a política pública adiada, a capacidade de compra comprometida nem o custo de oportunidade suportado pelo ente que não era o responsável primário e por esses aspectos foi previsto e assim deve continuar, como um mecanismo de excepcionalidade.
A oncologia confirma a necessidade de classificação precisa
A atualização do acordo em 2026 para os medicamentos oncológicos confirmou a virtude e a fragilidade do modelo. O STF manteve, nas hipóteses abrangidas pelo acordo, o ressarcimento de 80% pela União e passou a diferenciar a competência conforme a modalidade da assistência farmacêutica oncológica (AF-ONCO): medicamentos incorporados de aquisição centralizada pelo Ministério da Saúde foram associados à Justiça Federal; os de negociação nacional ou aquisição descentralizada, em regra, à Justiça Estadual. A nova regra de competência produz efeitos a partir de 22/10/25.
A solução é tecnicamente mais precisa porque vincula a resposta judicial ao desenho real da política pública. Sua eficácia, porém, depende de o Judiciário identificar corretamente a classificação do medicamento e de cada ente cumprir o fluxo que lhe foi atribuído.
Redirecionamento não pode virar a regra
Há um contraponto legítimo: o paciente não pode esperar que União, Estado e município resolvam sua controvérsia financeira. Isso é correto. Mas proteger o paciente não exige apagar a repartição de responsabilidades. O Tema 1.234 permite compatibilizar urgência e governança por meio de apoio logístico, entrega direta pelo fornecedor, controle do preço de aquisição, monitoramento nacional e responsabilização do ente que descumpre a obrigação.
Quando houver impossibilidade real e demonstrada, o redirecionamento continuará necessário. O que desequilibra o sistema é transformá-lo em resposta ordinária à inoperância do responsável primário. A demora deve justificar medidas de coerção e responsabilização contra quem descumpre, não a transferência automática do encargo financeiro para o ente que ainda dispõe de estrutura para atender à ordem.
Para que o acordo produza os efeitos esperados, as decisões precisam indicar a classificação do medicamento, a existência ou não de incorporação, o custo anual, o fluxo aplicável, o ente responsável e a razão concreta de eventual redirecionamento. A administração pública deve responder em prazo compatível com a urgência clínica e documentar de forma padronizada qualquer impossibilidade operacional. O ressarcimento, por sua vez, deve ser rastreável, previsível e tão automático quanto possível.
O sucesso do Tema 1.234 não será medido apenas pela redução dos conflitos de competência. Será aferido pela capacidade de assegurar o medicamento ao paciente sem converter a urgência judicial em mecanismo permanente de transferência desordenada de custos, ao arrepio do que está determinado no precedente judicial vinculante.
Governança interfederativa não é descobrir qual ente ainda possui caixa para cumprir a decisão. É assegurar que aquele a quem o sistema atribuiu a responsabilidade a cumpra nos prazos, fluxos e competências pactuados. O redirecionamento excepcional preserva o paciente; o redirecionamento rotineiro dissolve o acordo e volta a desequilibrar o sistema público de saúde.
(Observação: As opiniões expressadas neste artigo são pessoais e não representam necessariamente a posição da instituição à qual o autor está vinculado).