Operadora de plano de saúde não terá de custear terapias sem comprovação científica robusta e fora das hipóteses previstas na lei. Com esse entendimento, o juiz de Direito Lucas Cristovam Pacheco, da 2ª vara Cível de São Lourenço da Mata/PE, julgou improcedente ação de beneficiária que pretendia obter o custeio de tratamento multidisciplinar intensivo para transtorno de ansiedade, além de indenização por danos morais.
A paciente alegava que, por prescrição médica, necessitava de tratamento composto por neurofeedback, TDCS, EMDR, musicoterapia, psicopedagogia, psicoterapia, mapeamento cerebral, avaliação neuropsicológica e terapia sistêmica, cujo custo mensal ultrapassava R$ 63 mil. Sustentou que a operadora permaneceu inerte após ser notificada extrajudicialmente, caracterizando negativa tácita de cobertura.
Ao analisar o caso, o magistrado destacou que a lei 14.454/22 passou a admitir cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS apenas quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos competentes, como a Conitec.
No processo, nota técnica do e-NatJus concluiu que terapias como neurofeedback, TDCS, musicoterapia e mapeamento cerebral não possuem evidência científica robusta para tratamento de transtornos ansiosos, tampouco são recomendadas pelas principais diretrizes clínicas ou incorporadas ao rol obrigatório da ANS. O parecer também apontou que existem alternativas terapêuticas eficazes e cobertas pelo plano, como psicoterapia estruturada e tratamento medicamentoso.
Com base nesses elementos, o juiz concluiu que a operadora não poderia ser obrigada a custear procedimentos de natureza experimental e de elevado custo.
Outro fundamento considerado foi o fato de o contrato do plano de saúde ter sido cancelado por iniciativa da própria beneficiária antes da concessão da tutela de urgência que determinava o custeio do tratamento. Segundo o magistrado, a liminar não chegou a produzir efeitos concretos, pois já não havia vínculo contratual vigente quando foi proferida. Por isso, também rejeitou o pedido de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos.
A sentença ainda ressaltou que a autora não comprovou ter desembolsado valores com o tratamento, apresentando apenas orçamento da clínica. Para o juiz, estimativas de custo não são suficientes para embasar condenação por danos materiais.
Além disso, a operadora demonstrou ter disponibilizado prestador credenciado apto a realizar as terapias cobertas contratualmente, circunstância que não foi especificamente impugnada pela autora.
Ao afastar também o pedido de indenização por danos morais, o magistrado observou que a negativa de cobertura, quando fundada em dúvida jurídica razoável e na ausência de previsão regulamentar, não configura, por si só, ato ilícito apto a gerar reparação, conforme jurisprudência do STJ.
- Processo: 0003081-10.2024.8.17.3350
O processo tramita em segredo de Justiça.