Por unanimidade, a 8ª câmara Cível Especializada do TJ/PE determinou que operadora de plano de saúde custeie integralmente o protocolo terapêutico multidisciplinar prescrito a paciente com lipedema, incluindo acompanhamento por angiologista, nutricionista, fisioterapeuta e psicólogo/psiquiatra.
O colegiado entendeu que, embora o contrato seja anterior à lei 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, e não tenha sido adaptado às suas regras, a operadora não pode negar tratamento de doença que não esteja expressamente excluída das condições originalmente pactuadas.
Também decidiu que, diante da ausência de rede credenciada apta, não se aplicam os limites contratuais de reembolso. Por outro lado, afastou a indenização de R$ 5 mil por danos morais, por falta de prova de abalo extrapatrimonial concreto.
Entenda o caso
A paciente, beneficiária de plano de saúde contratado em 1991, foi diagnosticada com lipedema e recebeu prescrição de tratamento multidisciplinar com angiologista, nutricionista, fisioterapeuta e psicólogo.
A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o contrato era anterior à lei 9.656/98 e não havia sido adaptado ao novo regime.
Em primeira instância, o juízo determinou o custeio de fisioterapia com sessões de drenagem e do atendimento por nutricionista, além de condenar a operadora ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais.
Ambas as partes recorreram. A operadora questionou a obrigação de cobertura, a extensão do reembolso e a condenação por danos morais, além de defender a aplicação da taxa Selic. A paciente, por sua vez, pediu que a cobertura também incluísse acompanhamento por angiologista e psicólogo/psiquiatra, igualmente prescritos pelo médico assistente.
A operadora ainda alegou ausência de interesse de agir, sob o argumento de que não teria havido pedido administrativo formal. O relator rejeitou a preliminar porque documento apresentado pela própria empresa registrava o encerramento da solicitação com a informação de que o plano antigo não cobria terapias, o que demonstrava a existência de recusa administrativa.
Plano anterior à lei dos planos de saúde deve cobrir doença não excluída do contrato
No mérito, o relator, desembargador Airton Mozart Valadares Pires, destacou que o contrato possui natureza consumerista e está submetido às normas do CDC, independentemente da data de sua celebração e da ausência de adaptação à lei 9.656/98.
O magistrado reconheceu que, conforme o Tema 123 do STF, as disposições da lei 9.656/98 não incidem sobre contratos celebrados antes de sua vigência e que não tenham sido adaptados ao novo regime, o que afasta a aplicação automática do rol da ANS.
Segundo o relator, porém, isso não autoriza a operadora a negar tratamento de enfermidade que não tenha sido expressamente excluída das condições originalmente contratadas. Como o lipedema não estava entre as doenças excluídas, a obrigação de cobertura decorre do próprio contrato, e não da aplicação da lei 9.656/98.
Valadares Pires também considerou abusivo enquadrar o tratamento multidisciplinar na cláusula de exclusão de “reabilitações em geral”. Conforme o acórdão, reabilitação pressupõe a recuperação de sequela já instalada, enquanto as terapias prescritas no caso se destinam ao tratamento e ao controle de uma doença crônica e progressiva.
453440
Tratamento deve abranger todo o protocolo prescrito
Ao analisar o alcance da cobertura, o relator observou que a paciente tentou obter atendimento na rede credenciada, mas não encontrou estabelecimentos aptos a realizar os procedimentos indicados.
Nesse cenário, afastou a limitação prevista na tabela contratual, aplicável às situações em que o beneficiário escolhe livremente um prestador particular apesar da existência de rede disponível.
O magistrado esclareceu que a sentença determinou o custeio direto, modalidade na qual a operadora autoriza o tratamento e paga diretamente ao prestador, sem exigir desembolso prévio da paciente. Caso haja reembolso, ele deverá ser integral, diante da inexistência de rede credenciada apta.
O colegiado também acolheu o recurso da paciente para ampliar a cobertura determinada em primeira instância. O laudo médico indicava um único protocolo terapêutico multidisciplinar, composto por acompanhamento com angiologista, nutricionista, fisioterapeuta e psicólogo.
A sentença havia excluído angiologia e psicologia sob o fundamento de que seria necessário um laudo específico para cada especialidade. Para o relator, contudo, a prescrição era única e abrangente, e os tratamentos integravam conjuntamente o mesmo plano terapêutico.
Ressaltou ainda que cabe ao médico assistente, e não à operadora ou ao julgador, definir as intervenções necessárias ao controle da doença. Assim, reconhecida a obrigação de custear o tratamento prescrito, a cobertura deve alcançar todos os componentes do protocolo indicado.
Por outro lado, o colegiado afastou a condenação por danos morais. Com base no Tema 1.365 do STJ, entendeu que a negativa indevida de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido. Como não foram demonstrados elementos capazes de evidenciar abalo extrapatrimonial concreto, a indenização de R$ 5 mil foi excluída.
Com esse entendimento, a 8ª câmara Cível Especializada do TJ/PE deu parcial provimento ao recurso da operadora para afastar a condenação por danos morais.
O recurso da paciente, por sua vez, foi integralmente provido para incluir na condenação o custeio do acompanhamento por angiologista e psicólogo/psiquiatra, mantidos os demais termos da sentença.
O escritório Iris Novaes Advocacia atua pela beneficiária do plano de saúde.
- Processo: 0088889-87.2023.8.17.2001
Leia o acórdão.