TJ/DF: Seguradora é condenada a reembolsar gastos com cirurgia de redução de estômago

Reembolso

TJ/DF: Seguradora é condenada a reembolsar gastos com cirurgia de redução de estômago

A companhia de seguros Brasil Saúde deverá ressarcir pouco mais de R$ 6 mil a um consumidor submetido a redução de estômago. O motivo da condenação é que a seguradora habilitou-se a cobrir despesas com esse tipo de cirurgia, mas não dispunha de um só profissional apto para fazer o procedimento. Resultado: a operação considerada imprescindível no caso, foi realizada por médico não conveniado, pago pelo paciente, que teve de recorrer à Justiça para ter seu dinheiro de volta. A decisão unânime é da 2ª Turma Cível do TJ/DF.

De acordo com os Desembargadores, as seguradoras têm direito de prestar assistência tanto por meio de pagamento direto ao profissional credenciado, quanto por reembolso. Só que nesse último caso, o ressarcimento das despesas pagas pelo paciente deve ser, necessariamente, em valor suficiente para cobrir todo o valor gasto.

Não foi bem assim que aconteceu com o analista de sistemas Rogério Vieira. Apesar do iminente risco de morte e da indicação cirúrgica urgente, o paciente foi reembolsado <_st13a_personname productid="em apenas R" w:st="on">em apenas R$ 972,55 dos R$ 7 mil que gastou. A diferença de valores equivale a exatamente o principal, ou seja, o trabalho dos cirurgiões.

Segundo a Turma, o elo entre paciente e seguradora é uma típica relação de consumo, em que um é consumidor, o outro é fornecedor. Assim sendo, as cláusulas do contrato que não autorizam o reembolso total devem ser interpretadas conforme o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor (clique aqui). Vale dizer, as cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável à parte mais frágil na relação, o consumidor.

As conclusões do julgamento mostram que se existissem profissionais aptos a fazer a cirurgia, credenciados pela seguradora, o segurado teria poder de escolha. "Não pode o segurado que foi obrigado a escolher um profissional fora da rede credenciada ser penalizado com o pagamento integral das despesas médicas por falha na prestação dos serviços", afirmaram os Desembargadores.

Nº do processo:20050110479082

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