Falsos serviços de apoio para beneficiários têm sido usados como “iscas” para aliciar pacientes e fortalecer esquemas de fraudes contra operadoras de planos de saúde. Esse modus operandi foi identificado por investigações policiais, decisões judiciais e reportagens recentes sobre irregularidades em pedidos de reembolsos no Brasil.
O chamado “concierge médico”, também divulgado como “reembolso assistido”, tem sido usado não como uma conveniência legítima, mas como ferramenta central de aliciamento e execução de esquemas fraudulentos.
Através de suas ferramentas de prevenção e combate às fraudes, a Amil identificou que, para impulsionar esse esquema, clínicas utilizam as redes sociais como ferramenta de publicidade e captação de pacientes ao oferecer um “serviço de concierge” em que o paciente não precisa se preocupar com a burocracia, nem com custos imediatos.
Assim, os fraudadores convencem os beneficiários a entregarem seus dados pessoais e o login e a senha do aplicativo da operadora. Com esse acesso, assumem o controle digital das contas para protocolar pedidos indevidos de reembolso.
Além do uso indevido de dados de pacientes, o esquema envolve a emissão de notas fiscais incompatíveis com os serviços prestados e a apresentação de documentos adulterados. Em apenas um dos casos encontrado pela Amil, os valores alcançam R$ 1 milhão.
Auditorias também identificaram situações em que clínicas exigem que os pacientes repassem os valores recebidos das operadoras e, quando o pagamento não ocorre, chegam a ingressar com ações judiciais contra os próprios beneficiários.
Essas situações fazem parte de um levantamento de 20 decisões judiciais que evitaram um prejuízo de R$ 4,4 milhões para a Amil, relacionado a fraudes em pedidos de reembolso apresentados por clínicas, laboratórios e prestadores de serviços. Esse total corresponde à soma de solicitações consideradas indevidas nos diferentes processos analisados.
Nesses vereditos, a Amil obteve a suspensão de reembolsos considerados irregulares, a interrupção de práticas identificadas como fraudulentas e o reconhecimento judicial das irregularidades nos pedidos apresentados.
Segundo a operadora, a atuação conjunta das áreas Jurídica e de Prevenção a Fraudes tem como objetivo impedir a continuidade desses esquemas e preservar os recursos do sistema de saúde suplementar, que se baseia em um modelo de mutualismo para financiar a assistência médica dos beneficiários.
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