Plano de saúde não terá de cobrir internação psiquiátrica fora da rede referenciada. Decisão é da 4ª câmara Cível do TJ/PE, ao reconhecer que a rede dispõe de estabelecimentos credenciados aptos na região.
Nos autos, consta que um homem apresentou surto psicótico violento, em maio de 2019. Em razão disto, a família buscou atendimento de urgência em uma das unidades hospitalares da seguradora, contudo sem obter êxito, pois descobriu que inexiste emergência psiquiátrica na rede credenciada.
Diante da ausência, a família buscou um médico particular. Ao ser avaliado, o médico psiquiatra diagnosticou o requerente como sendo possuidor de transtorno comportamental evoluindo com juízo crítico.
O médico psiquiatra prescreveu a necessidade da adoção de medidas terapêuticas em regime de internação hospitalar de longa duração.
A família, então, ajuizou ação para que a operadora custeie o tratamento do homem em clínica particular.
Em 1ª instância, juiz rejeitou o pedido por reconhecer a existência de clínica credenciada da empresa.
Já em recurso, o desembargador relator Humberto Costa Vasconcelos Júnior pontuou que o plano de saúde possui na região duas clínicas credenciadas aptas a tratar o problema de saúde do apelante.
“A decisão exarada em 04/12/19 pelo Juízo a quo reconhece a existência dessas clínicas e fixa a controvérsia em debate nos seguintes termos: 'sobre a obrigatoriedade ou não da empresa ré custear a internação da parte autora em clínica psiquiátrica não credenciada'."
Fundamentou, ainda, o entendimento de improcedência, nos indícios de irregularidade, já que o contrato foi avençado 01/07/2019, aproximadamente 30 dias antes de ser proposta a ação judicial.
“Diante do curto lapso de tempo, há indícios de que o contrato pode ter sido realizado com intuito de fraudar o plano quando já se sabia do problema de saúde do apelante, compelindo o apelado a pagar pela clínica psiquiátrica particular.”
Ao final, validou a cláusula de co-participação quando destacou que: “Tendo o plano de saúde sido contratado alguns dias antes do acionamento judicial, não há qualquer verossimilhança na alegação de que a parte autora desconhecia a cláusula de coparticipação que consta no termo contratual”.
Assim, por unanimidade a turma negou provimento a apelação do autor, mantida a improcedência.
Os advogados Thiago Pessoa, Victor Andrada e Carlos Harten, ambos do escritório Queiroz Cavalcanti Advocacia, patrocinaram a seguradora na causa.
- Processo: 0043010-96.2019.8.17.2001
Veja decisão.