A 1ª turma do TRF da 3ª região determinou que a operadora Saúde Caixa cubra tratamento multidisciplinar especializado para criança com TEA sem limitação do número de sessões, seguindo a jurisprudência do STJ e a resolução normativa 541/22 da ANS - Agência Nacional de Saúde.
No processo, foi solicitado que a Saúde Caixa efetuasse a cobertura integral e contínua de tratamento multidisciplinar especializado pelo método ABA - Análise do Comportamento Aplicada a uma criança com TEA.
Também foram requeridas sessões ilimitadas, ressarcimento das despesas realizadas e indenização por danos morais e materiais.
Em 1ª instância, o juízo determinou a disponibilização do tratamento ABA com dez sessões semanais e reconheceu a aplicabilidade da coparticipação. Inconformado, o solicitante recorreu ao TRF da 3ª região.
Ao analisar o caso, o relator, desembargador Renato Lopes Becho, aplicou entendimento do STJ, que classifica como abusiva a limitação do número de sessões.
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Também observou o normativo da ANS que tornou obrigatória a cobertura ilimitada de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para beneficiários com TEA.
Apesar de afastar o teto de sessões, votou para manter a coparticipação no custeio do tratamento, por entender que se trata de disposição contratual livremente pactuada entre as partes.
Quanto aos pedidos indenizatórios, o acórdão consignou que não houve caracterização de dano moral.
Para o relator, “A negativa parcial de cobertura, baseada em interpretação razoável do rol da ANS vigente à época dos fatos, não configura dano moral ou material, pois não evidenciada conduta abusiva ou má-fé da operadora”.
Acompanhando o entendimento, o colegiado afastou a limitação do número de sessões terapêuticas, mantendo a coparticipação e rejeitando o pedido de indenização.
- Processo: 5001986-58.2018.4.03.6108
Leia o acórdão.