Operadora de plano de saúde não deve reembolsar procedimento cirúrgico realizado por especialista não conveniado, decide STJ. A 2ª seção manteve acórdão que negou o reembolso, em julgamento nesta quarta-feira, 14.
O juízo de 1º grau considerou que não foi demonstrada situação de urgência ou emergência, bem como que havia profissional credenciado apto, de modo que a rede ofertada pelo plano de saúde era suficiente para tratar o demandante. Ainda assim, concluiu ser devido o reembolso, limitado à tabela do plano, mesmo que a opção pela utilização de serviço não credenciado tenha ocorrido por, em tese, maior nível de excelência.
No STJ, a 4ª turma observou que não houve, no caso, qualquer excepcionalidade a demonstrar a necessidade de utilização de serviços não conveniados; e que a jurisprudência da Corte é no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde fora da rede conveniada somente é admitido em casos excepcionais.
Relator de embargos contra esta decisão, o ministro Marco Aurélio Bellizze também destacou que, no caso, o tratamento não era de urgência ou emergência e a rede credenciada do plano, ainda que não tivesse o mesmo nível de excelência, era suficiente para tratar o beneficiário.
Dessa forma, afirmou S. Exa., “não era caso de se determinar o reembolso de despesas correlatas por completa ausência de previsão”.
A decisão do colegiado foi por maioria de votos, vencidos os ministros Moura Ribeiro, Nancy Andrighi, Raul Araújo e Sanseverino, que acolhiam os embargos para determinar o reembolso pelo plano.
- Processo: EAREsp 1.459.849